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v/c:
P 72,kot 3
抑うつ状態について。
S:
退屈してしまって…。人と関わるのも億劫になっちゃった。時間が長く感じる。
O:
本日も日中はボーっとして過ごしている。
A:
昨日同様,慣れ・煮詰まり感と,散歩に出られないことへの退屈感か。
また,物々交換の件(後述)もあって他人との関わりに悩んでいると思われる。
P:
他人との関わりも含め,あえて自室で眠らない程度にゆっくり過ごすこととする。幸い音楽だけは聴けるので良いのでは。
物々交換の苦悩について。
S:
少量・低頻度なら問題ないと思っていたんだけど,他の人もやってるし,実社会でもよくあることだから。
でも頻度が増えてきて,自分の分がどんどん減っていってしまうし…。
O:
他Pt.よりタバコの交換やコーヒー提供を申し出られており,これが頻回になってきている様子。
A:
原則禁止の行為だが,少量・低頻度ならば黙認していた。
頻度増加していき,自身のものを与えることと,決まり事を破ってることに対する背徳感を抱いていると思われる。
タバコは物々交換,倍返しのようだが,メンソールたばこを火メンソールタバコで返されてるので数に吸えず,「交換」と言うよりは「提供」になっている状態。コーヒーも提供している。
どこかでしっかりと断れるようにしたい。このことは復帰後の振る舞いの中でも重要と思われる。
P:
復帰後のことも考え,「病棟内禁止行為」と言う立派な建前もあるので,言い方を工夫して断るようにしていく。具体的な理由があれば断れるはず。
頻回で断るのも苦痛であればNs.に話し,注意をしてもらうことも考える。
相手Pt.,依存あるいはLD等ありそうなので,必要時Ns.介入を。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
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ゐぬ様
年齢:
49
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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