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v/c：
P78，kot 0
OT開始。
設計と脚部の角材の切り出しを行う。
日中，Ns.より声かけ。
Ns.：
どう? お変わりない? 調子は?
S：
えぇ，快調です。
今日，初めてのOTでした。木工で棚を作り始めました。
O：
特段の変化を認めず，好調の様子。
OTが始まり，本人充実した様子。
A：
調子は良くなっており，十分な休養が摂れていると思われる。
OTが始まり，充実した様子なので，良い傾向になると考えられる。
P：
現在の調子で進めていく。
眠剤については適宜調整を図る。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は，客観性が求められ，またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで，正しいカルテの記載法として，問題指向型医療記録，（POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System）が標準的で，特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは，自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには，
・S(Subject)：主観的データ。患者の訴え，病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見，検査所見など。
・A(Assessment)：上2者の情報の評価。
・P(Plan)：上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており，略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC：主訴
・PHx：既往歴
・FHx：家族歴
・p/o：経口投薬
・Do：前回と同内容で処置・処方
・v/c：バイタルチェック(検温)
・BP：血圧
・P：脈拍
・BT・KT：体温
・kot：大便
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プロフィール
ＨＮ：
ゐぬ様
年齢：
49
性別：
男性
誕生日：
1975/12/20
職業：
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味：
ドライブ，ウィンタースポーツ，機械いじり
自己紹介：
ゐぬです。横浜在住，32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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