ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 01/01(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 日付が変わると同時に近所の稲荷神社に初詣に行く。おみくじを引いたら「吉」…微妙。それでもまぁまぁの運勢で,心身の状態も仕事も徐々に上向いていくという。
 朝は早起き(6時)して初日の出を拝みに近所のふ頭に出掛けた。
 船が泊まっていて良く見えなさそう。もう少し移動したら見えるかと思って,下見に行っているウチに日の出の時刻(6:50)に差し掛かってしまって,慌てて移動。昇って行く様子はきちんと見えなかったけど,それなりの写真が撮れた。
 帰ると年始恒例の朝食として赤飯とお節料理を食べる。
 それから少し寝て初詣に出掛けた。
 再び起きたのは13時。年賀状が届いていたので,出してなかった人の分を作成し,支度をして出掛ける。
 どこに行くか迷ったけど,結局鶴岡八幡宮に出掛けた。14時半前に出発。参拝客が多いので八幡宮につながる周囲の道路は通行止め。大回りしていかなければならない。渋滞もしていてスゴく時間が掛かった。40km,2時間。
 16時半前に到着。夕方にもか変わらず人出は多くて境内は混んでいた。お参りをしておみくじを引いてお守りを買って車に戻る。お守りの類が総額¥7,100だった。ちょっとデカい出費。どこでもこんなにするものなのかな? 混んでたので参拝に1時間も掛かった。おみくじの結果は「中吉」で,近所の稲荷神社のものと同じ感じでまぁまぁの運勢。焦らず自重を心掛ければ上向いていくらしい。
 帰る頃には交通規制は解除されていて,一気に混むかと思ったけど以外に空いていた。帰りは順調に普通の道程を通り,20km,50分。
 帰りにスーパーで夕食を調達しようとしたら休みだった。仕方ないのでコンビニで済ます。
 今日は久々のロングドライブで,楽しんだけど少し疲れた。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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