ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 01/05(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べの寝付きはまずまず。3時頃に中途覚醒した。少し寝直しにくかったが,なんとか寝直す。
 朝はそれなりに起きる。中途覚醒後の寝直し不良で少し残眠感を感じるが,なんとか起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日は忙しかった。
 今日の同僚君は目立って仕事を避ける印象を感じる。朝から昼間までは追い立てるようにしているが,夕方に近付くに連れて仕事を避けるようにしている。今日は自分が終わり当番なので,面倒そうな仕事に対し「今日は残り番がいるから…」と自分に振ってくる。自分も連続で検査を終えてまだ報告書を書いてない状態なのに,暗にそのことを伝えても「残り番だから…」と振られる。
 この件に関しては,主任ともう一人の職員も感じていたようで,「仕事が重なっている状態の時はきちんと言うべき」と進言を受ける。主任も今後の対応を検討していくと言う。主任たちは「甘え気質」,「怠惰気質」の印象を抱いた様子。自分もそう感じた。
 仕事が重なっている状態で,半ば無理矢理に振られたので気分が悪い。
 「残り番だから仕方ない」と思いこませる一方で,「残業しないと給料が増えない」と自分に言い聞かせた(今月から積立年金の引き落としで手取りが減るし)。
 帰りに床屋に行くつもりがお陰で行けなかった。明日こそ行く。
P:
 上記Sあり,今後の対応としては,色々言うのも面倒なので,適当に受け流すようにすると共に,上記のように思い込むようにする。まぁ,周りはそれなりに理解・把握はしているし。

・BPの変化
 今日は朝のBPは落ち着いていた(124/86)。昨日の朝は一過性のものなのか? ただ,夕のBPはまだ少し高め。
 もう少し経過を見る。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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