ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 01/06(Wed) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは色々あって床に就くのが0時と遅くなってしまった。寝付きはまずまず。中途覚醒はなし。
 就寝が遅かったためか,朝は熟眠感がなく,残眠感を覚える。なかなか起きれなかったが,なんとかそれなりの時間に起きる。出勤してからは眠気はなかった。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまずだったものの,11時頃予定での飛び込みの脳波があったのだが,どう行き違えたのかCTの方に先に行ってしまったようで,検査を開始できたのは12を過ぎてしまった。
 遅い昼食になるので,午後の出も少し遅らせたが,その分担当検査を入れ替えてもらった。でも入れ替えてもらった方の検査の方が少し大変な症例で苦労した。
 帰りに床屋に寄る。昨日は無理矢理の残業で行き損ねたのだが,よく考えたら昨日は店休日だった。かなりボサボサに伸びていたので,思い切ってバッサリ切った。気持ちが良い。
 年末に申し込んだ「カーナビのバージョンアップキット」の件で携帯に留守電があり,入荷されたとのことで受け取りに行く。¥20,000とちょっと大きな出費になってしまった。
 バージョンアップには5時間掛かるので,今夜寝ている間に済ますつもり。
 支払いにカードを使おうとしたら普段使っているカードが見つからない。仕方ないので別のカードを使って済ませた。ポイントは付かないし,引き落としではなく振込になるので困る。
 カードの紛失届を出し,再発行を依頼したが,到着は2~3週後とのこと。クレジットでの買い物はまずすることはないと思うし,カード払いになっているものは既に支払い済みだし,ETCの方は普通に使えるので問題はないのだが,なんとなく困る。

・BPの変動
 今朝のBPも落ち着いていた。やはり一過性のものなのか? ただ夕のBPはかなり高く,初回測定時にはSBP 150mmHg。少し落ち着いたらSBP 135mmHgとなった。それでも依然として夕のBPが高めの傾向にあることは変わらない。
 またしばらく経過を見てみる。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
49
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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