ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 01/08(Fri) 忍者ブログ
 
[771]  [770]  [769]  [768]  [767]  [766]  [765]  [764]  [763]  [762]  [761
×

[PR]上記の広告は3ヶ月以上新規記事投稿のないブログに表示されています。新しい記事を書く事で広告が消えます。



S:
 夕べもちょっと作業をしていて,23時と床に就くのが遅くなってしまった。寝付きはまずまず。
 3時頃に中途覚醒するが,寝直そうとしてもあまり寝付けずに,入眠剤半量を頓服して寝付く。
 朝はそれなりに起きる。就寝時刻が遅かったのと,中途覚醒後の寝付きが悪かったので,熟眠感はあまりなく残眠感を覚えるが,なんとか起きた。
 日中に眠気を催しそうなので,ストックしてあるベタナミンを3T服用して出勤した。
 日中は安定,仕事も順調。今日は午後が忙しかった。
 今日も午後は夕方まで立て続けの検査に追われ,17時半頃に全てのレポートを書き上げた。
 夕方から,昨年に納品されたエコー機の不具合や操作手順について,メーカー担当者と話をする。終わったのは18時半。
 連日帰りが遅いのでちょっと疲れた。金曜日なので車を動かす日なのだが,帰りが遅かったし,疲れてるし,また別の作業があるので明日か明後日にする(リアワイパー交換もしたい)。

・BPの変動
 朝のBPは121/93。ようやく落ち込んだ。ただSBPは下がっているが,DBPが高い(以前からDBPは高い傾向だが)。夕のBPは134/90。まずまずの数値。でもやはりDBPが高い。
 変動が激しく,DBPも高めで,夕のBPも高めなので,引き続き経過観察をしてみようと思う。
PR
カレンダー
10 2024/11 12
S M T W T F S
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
フリーエリア
★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
最新コメント
最新トラックバック
プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
バーコード
ブログ内検索
忍者ブログ [PR]