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S:
夕べは23時と,また少し床に就くのが遅くなってしまった。寝付きはまずまず。6時頃に中途覚醒するがすぐに寝直せた。
連日の遅寝で,朝は熟眠感がなく残眠感を覚えるが,なんとかそれなりの時刻に起床。
1/7なので恒例の七草粥を食べて出勤。
日中は安定,仕事も順調。今日は忙しかった。
午後はずっと検査に追われていて,定時過ぎまでずっと詰め込み状態だった。ICUへの出張も続いた。少し疲れた。
帰宅すると,かつての恩師から松の内ギリギリで年賀状が届いていた。自分は出していなかったので,返信をしようとしたら,Macが起動できない。これじゃぁ作業ができない。色々試すも起動できず。
なんとか,以前にキーボードに飲料をこぼしてしまってお蔵入りにしていた同じ機種からリストアを試みる。飲料もこぼしてるし,かびてるのに古いMacは無事に起動。リストアもできて,無事に起動できた。
その後,返信を作成。
そんな作業を抱えた状態で帰宅後を過ごしているので,また就寝が遅くなる。
・BPの変動
朝のBPがまた高くなった,129/94。夕のBPもまた少し高め,136/94。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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