【PH在宅カルテ】 06/11(Fri)

S：
　昨日はやや遅いながらもそれなりの時刻に退勤したが，帰宅して色々サポート絡みで作業をしているうちにどんどん時間が経ってしまって，23時半とだいぶ床に就くのが遅くなってしまった。
　前の晩の反省とセロクエルの動態から，今日は遅い就寝ながらセロクエルはトータル25mg 4Tを通常通り服薬し，ワイパックスを追加して床に就く。何とかそれなりに寝付けた。
　朝はなかなか起きにくいが，何とか7時半過ぎに起床。v/cも済ます。意外と今朝は余裕のある感じ。出勤も割と早め。
　日中は安定。少し落ち着いてきた感じもする。仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。
　退勤もそれなりの時刻。ただ，日産から新しくスポーティーでコンパクトなJUKEと言う新車が出ることになっており，気にはなっていたので，今日あたりが発表らしいので物見見物とカタログをもらいにディーラーに出向く。もちろん買える余裕もないし，自分の用途に対しては，魅力的ではあっても実用的ではないので，ホントにただの興味だけで見に行った。ちなみにエルグランドもそのうち発表になるので見に行くつもり。ただまだディーラーには情報は伝わってないらしい。
　ナンバーがないので試乗はできないが展示はされているので乗り込む。エンジンも掛けられる。促されてエンジンも掛けてみたが吹け上がりは良さそう，良い走りができそうだ。Z11 cube 中期以降に採用されたHR15DEエンジンを積んでいるが，味付けが違うのでは?と思う印象(まぁ走らせてはいないけど)。「あくまで興味本位」を前提にしてはいたものの，「ナンバーが付けば試乗できますから，是非試乗だけでもしてみて下さい」と親切なお言葉。
　ちなみにいつもの担当者さんがいなくて，ちょっと若い(ちょっと好み)の女性スタッフが対応してくれたが，原付で出向いたのにウチのcubeのことをよく覚えていてくれてた(まぁ確かに目立つし)。
　それから原付のヘッドライトの不調改善のためにバイクショップへ。スイッチ部分の接触不良とのことで接点スプレーだけで様子見にされた。まぁ改善したけど，でもまだ時々ちらつく。もう少し様子を見よう。
　それから更に壊れたプリンターのことも気になって家電量販店へ。やっぱりネットよりは高い。しかしもう在庫もなく新機種に置き換わりOS9のサポートもいよいよ切られるかも，と。やはり在庫が切れる前にネットで際や酢の物を早々に取り寄せるか。処分は￥1,050で済むらしいのでまぁ良いだろう。
　それから帰宅して，またサポート関連の連絡作業。更には検査室のサーバーの不具合をベンダーに連絡するためにメールも送る。職場から電話した時は不在で連絡が取れなかったので。メールの方が確実でレスポンスも早いのでメールで個人でやりとりするしかないな。
　そんなこんなでもう日付が変わる。
　日曜はcubeのオフ会。明日はその準備もしたい。日曜は雨だけど洗車はしたいし，雨なら撥水コートも必要だし。なので何としてでも明日は寝込むワケにはいかないのだが。
　とりあえず14時過ぎを目標に起きるようにする。明日は何としてでも起きるつもり。

・BPの変動
　このところ高値が続いているが。朝のBP 125/88となぜだかいきなり落ち着いた。しかし夕のBP 147/60とかなり高い。しかしDBPはコレまでになく低い。SBPが正常か高値をウロウロしているが，DBPはやや高めか少しまともか，と言う状態だが，こんなに低いのはどうなんだろう。今までにない傾向だ。

【PH在宅カルテ】 06/10(Thu)

S：
　昨日はフットサルに参加したので帰りは遅め。それからちょっと作業をしているとあっという間に時間が経つ。
　遅い帰宅，遅い就寝のため，セロクエルは1T＋2Tで。ワイパックスは追加しておく。23時半に床に就く。
　ところがなかなか寝付けない。今更セロクエルを投入しても遅いか。そして空腹に堪えかねる。なので軽食とチューハイを買って食べて入眠剤を少し追加。何とかそれで寝付く。
　朝はやはりなかなか起きれないが，何とか7時半過ぎに起床。久々にv/cこなす。出勤もそれなりの時刻。
　日中は概ね安定。仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。今日の脳波はちょっとご指摘あり。でもちょっと違うような気もして口を挟んでみたけど「いや，でも違うよ」と。
　今日は主任が「翌日の準備係」の番。「翌日の予約リストを出力してワークシートに転記して，割り当てを決めて，前回値のある患者は前回値を出力する」と言うのが基本。
　だが前回値があることの確認は多少はしたようだが，前回値の出力をしてない。ちょっと指摘すると「面倒じゃない。その人が出せば良いし」と言う。あれ? 基本作業じゃなかったの? 自分があとで「前回値があった」って気付くと「前回値があるじゃないっ」って文句を言うクセに。
　とりあえず定時を少し過ぎたくらいで退勤。それから買い物。またお酒に手が伸びる。もうどうしようもない。
　帰宅してネット接続のサポートのやりとり。ルーターのメーカーとNTTに問い合わせ。どうもルーターの問題のような気がするが「原因不明」だとか言うので「NTTも原因不明，コレは理解できる。メーカーが原因不明，コレは理解できない。どう言う商品を出しているんだ? 自社製品の仕様も確認できないのか? このままただの箱になって買い換えろ，と?」と問い詰める。結局またNTTの別部門にサポートを請うと共にメーカーに更なるきちんとした回答をもらえるようにする。
　そう言えば，アドレスのヘッドライトがチカチカする。接触不良と思われる。ライトが暗いので気を揉んでいるがどうしようもない。しかし昨日ほど暗い時間に運転したことはないのでやっと気付いた感じ。明日ショップに行くつもり。
　そしてまたコレを色々やっているウチに時間が経ってしまう。既に21時半前。またまともに物事がこなせない。

・BPの変動
　1日空けてのv/c。朝のBP 130/81とまた高い。夕のBP 134/79とコレも高い。また高値の傾向が続いている様子。もう少しマメにチェックしていかなければならないな。しかし原因が分からない。やはり精神不安定による自律神経失調か?

【PH在宅カルテ】 06/09(Wed)

S：
　昨日は何とかそれなりの時刻に帰宅したが，少し作業をして22時に床に就く。寝付きに自信がないのでワイパックス追加して床に就いた。
　だいぶすんなり寝付けるようになったが，なぜか中途覚醒が再発している。それもちょっと寝直しにくい感じ。ウマく鎮静はかかっているようだが，睡眠の持続と深度がウマくいっていない感じ。
　朝はなかなか起きにくい。弱くズルズルと効いている感じなのだろうか。
　ただ100mg 2分割投与での動態パラメーターではT_maxは2.5時間，T_1/2は3.5時間。短時間型を補って速やかに代謝される感じのようだが。
　今朝はホントになかなか起きれずにかなりギリギリまで起床できずにいた。当然v/cも済ませられず。それでも何とか出勤はそれなりの時刻。
　日中は概ね安定，仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。
　昨日の主任の物言いが気にはなるが，気にしてもしょうがない。誰もどうしようもないし，主任自身もどうにかしようともしないから。
　そして昨日色々悩んだ脳波の症例のレポートについては，同僚君曰く「うん，良いんじゃない? 確かにそんな感じだ」と。なので何とか問題のないレポートとはなったようだ。そのほかに何件か思考した脳波も問題なし。このところあまりご指摘はない。今更のように急激に読む力が付いてきた感じがする。ただあとは電極装着時間と，臨床との結び付けだな。
　今日はホルター心電図検査装置一式のデモ機が到着。今時Win3.1で動いている貧弱な解析装置だが使い勝手は悪くはない(慣れた，と言う説も…)。新しくなって変わったのは「取込・処理の高速化」「マルチタスク」「どこの画面からでも任意の編集が行える」と言う感じか。それでいて基本的な使い方もレポートの体裁も変わってなく難なくいける。意外と潜在的なシェアはかなりあるらしい(中味は作って別大手ブランドが販売しているらしいので)。レコーダーもなかなか良さそうだが，電極がコードも含めてディスポなになるのでランニングコストの問題がある。ディスポのわりにかなり丈夫な作りだが(相当ムチャクチャに引っ張らない限り切れたり断線したりしない)。一応今のレコーダーも継承できるようだが。
　出物説明を受けてから，やりかけのエコーのレポート作成をする。なので退勤は遅め。
　更に今日はフットサルに参加。かなり久しぶり。年明け以来だろうか。とにかく「体が重たい」と言う感じ。飛べない，走ると下半身がおいていかれる感覚。もう少し痩せつつ筋力をつけたい。
　フットサルに参加したので帰りは21時とだいぶ遅い。それから色々こなすので床に就くのも遅くなるだろう(既に22時前)。なので今日はほとんど何もせずに床に就くことにしよう。
　帰宅が遅くなったし，運動もしたし，床に就くのも少し遅くなりそうなのでセロクエルは2T×2ではなく，1T＋2Tとする。
　明日はちょっとゴミゴミとした割り当て。効率よく仕事しないとウマく回らないだろう。
　なのですっきり目覚めて，頭もすっきりしていると良いのだが。

【PH在宅カルテ】 06/08(Tue)

S：
　昨日は通院のために帰宅は少し遅め。それから色々こなしつつ，意欲も湧かないので録画番組をDVDに移すだけにして22時半過ぎに床に就く。
　ワイパックスを追加しておく。セロクエルが増量になったお陰なのか割とすんなり寝付けた。中途覚醒は何度か繰り返した。以前より寝直しにくかったが何とか寝直している。
　朝はなかなか起きにくいが，何とか7時半過ぎに起床。v/cも済ます。
　日中は概ね安定，仕事も順調。ただ主任の独論もあって気を揉む。
　今日も同僚君は休暇。なので一日脳波漬け。
　午後最初の症例はかなり悩んだ。ほぼ毎月のように来ていて薬剤調整中のPt.。
1ヶ月前の脳波で発作波は明らかでなくなった。そこで少し処方を変えた様子。微妙なものはあったが，数も少なくはっきりした形でもなかったので「明らかと言えるモノはなし」と報告している。
ところが今回の検査では発作波と思われる波が出ている気がする。「前回は微妙なものもあるが頻度も少なくはっきりしないので…」としていたが今回は少し目立つ，割とはっきりした印象を抱く。だが「薬剤調整中」と言う重い検査目的。発作波と取るか，取るとすれば程度をどの程度にするか。この辺りの表現に悩む。今日は一人で判断しなければならない。念のため「以前に現れていた発作波の形状と出現部位」を確認するために4ヶ月分の記録を見直した。
　見直した結果，以前に出現していたものと類似した波形で出現部位も同じ。背景活動とのバランスも似た感じ。ただ以前ほどは頻度は少ない。しかしはっきりはしていると感じた。
　そこで「以前よりは頻度は多くはないが，以前と同部位に発作波を散発」と結論づける。
　その後に「発作波が出ているようなのでまた1ヶ月後に再検したい」と電話があったらしい。このPt.は仕事の都合で予約枠外の時間に検査になるので電話で枠外予約依頼が来るのは定例だが，定例の予約依頼に加えて「発作波があるようなので…」と付加されて予約依頼。処方は現行処方doのようだが。
　この件に関して「相当悩んだ。自分の出した結論で主治医が判断してしまう。だから表現に悩んだ。前回は微妙だがはっきりしないしかずも少ない。でも今回はもう少しはっきりしていて少し目立つ気がした。stableとして減薬されるなら，少し重く見積もって現行処方doか微増の方が無難だと思った。少なくとも増えても2ヶ月前の処方程度だし。4ヶ月分の記録は参照した上だし…」とこぼした。
　すると主任が「臨床も薬理も分からず，特にてんかんは薬剤コントロールが難しい。それを"感覚"とかで考えて良いのか?」と突っ込む。「前回よりははっきりしていてそれらしいし目立つ。でも過去の記録ほど数は目立たない。これの表現に苦慮した。だから"最低限事故が起こらないレベルを考えて…"と言うつもりなのだが…」と答えたが。
　すると今度は同僚君自身に対する非難を始めた。
　「神経生理だって彼の言うがままを鵜呑みにするのもどうかと思う。ホントに大丈夫なのかは分からない」「彼のエコーは信じてない」など。
　しかし現状は彼以上に神経生理の分かる技師はいない。「感覚に左右される」と言う部分は否定しないが，「検査はできる技師」はいるが「解釈できる技師」はいない。この手のモノは非定型的なコトもあるし，経験の多い方がどうであれ先を行くもの。
　これを非難して「じゃぁどうする?」と。主任は「もう若くはないからこれ以上のコトは出来ないから神経生理は彼に任せてる」とも言ってたじゃないか。自分で彼の判断・手技を評価できもしないのに，こうやってけしかけてどうする?
　「彼のエコーは信じてない」と言うが，主任のエコーも信じがたい。スキルなどは十分にあるだろうが，かなりオーバーにとっている気がする。確かに同僚君のエコーは異常なまでに短時間で終わるコトが多い。正直「ちゃんと見てるのか?」と思うコトもある。しかし意外と彼のあとをフォローをしても再現性はある。
　なので誰もが「主任のあとのフォローはやりにくい」と言っている。「キレイに見える」と言うのと「正しい大きさ」が解離している。「この方がキレイに見える」と言うが，アプローチがだいぶ変わるためにキレイには見えるが大きさは正しい位置で切ったモノと思えない。
　こうして主任のエコーに疑心暗鬼な状態で，主任が彼のエコーにも疑念を抱き，更に彼の神経生理に対しても疑念を挟むようではまったくチーム医療にならない。
　彼の検査に疑念を挟むのなら，彼の一挙一動を観察したり，彼が検査した直後に検証フォローで入るなりして実態を把握して，然るべき対処をすべき。それをせずに単純に「彼のエコーは信じてない」とは。そして全く手を出していない分野にまで疑念を抱き，更に他の技師に「鵜呑みにするな」とは。
　非常に歯切れの悪い午後だった。あまり気分が良くない。
　何とかそれなりの時刻に仕事も終わり退勤。帰りに買い物をするがやはりお酒に手が伸びる。
　そして帰宅してからあれこれ手を付けていたらどんどん時間が経っている。

・BPの変動
　久々にようやくv/cできた。
　朝のBP 132/97と高め。朝からこの数値ではどうなのか。夕のBP 135/74とやはり高め。やはりあまり精神的に安定していないのだろうか。

【PH在宅カルテ】 06/07(Mon)

S：
　昨日はなかなか寝付けず。やはり夜中に空腹感も覚える。
　さすがに朝はなかなか起きられない。起きなきゃいけないのはしょうがないので7時半に無理矢理起床するが，そこから活動できずボーっとする。v/cもせずにどんどん時間が経ってしまう。
　何とかそれなりの時刻に出勤。
　日中は概ね安定。仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。
　まだやはり精神的に不安定な感じがする。
　今日は通院日。通院日にしては天気が良い。明日は崩れるが。
　心療内科通院。詳細は外来カルテで。
　入眠困難再発とここしばらくの不安定な精神状態について報告。入眠困難に加え，抑うつ感・不安感・焦燥感。むしろこれらの養素が入眠困難に影響していると思っている。またこれらの養素に対する自分自身での不安，他人からの見た目に対する不安，時として抱く「こんな風に見られているのでは」と言う被害妄想的感覚。
　陽性症状・陰性症状が合併した状態。セロクエル倍量に変更。妥当な選択かも知れない。
　アドレスV100になってから初めての通院。スゴく快適に走れる。心持ち早く到着している気がする。しかしセンターフックとセンタラックが内のはやはり不満。
　帰りにまたお酒に手が伸びる。量を増やさない，飲まない日をどうにか作る，最低限この程度のコトはできるようにして，「きっぱりとした断酒」はムリに考えないつもり(主治医は渋い顔をするだろうが)。
　また今日も時間がない。ちょっと作業をしたり食事を摂ったりしているとどんどん時間が経ってしまう(既に21時頃)。
　とりあえず，レコーダーの空きを作るために，ザッとと言う程度にCMをカットしたものをDVDに移してはいる。さてでも観ることはあるだろうか。

【MC外来カルテ】 06/07(Mon)

　今回の課題は，再発した入眠困難と，精神状態不安定(抑うつ感・不安感・焦燥感・苛立ち・虚無感など)について。
S：
　この2週間はあまりと言うかかなり調子は良くないです。
　まずはなかなか寝付けない状態です。それもここ最近の「寝付けない」と言う感覚とは違う…病み始めの頃の不眠の感覚でしょうか。あまり落ち着いた気分ではなく，色々考え込んだり，頭の中を色んなコトがぐるぐる回ったり，不安や焦燥などが入り交じった状態です。
　それから，このところは「いかにすんなり寝付けるか」だけで，ほかの症状はなかったのですが，そう言う感覚が日中や帰宅後にもある，と言うコトです。
　日中や帰宅後も落ち着いた状態ではなく，抑うつ感があり意欲も湧かない。何とか仕事には行くコトは出来て無難にこなしてはいますが。それがやっとで，手を付けたいコトに全く手が付けられない状態です。家事も全然ダメで，食事もまともなものは摂る気になれないし，洗濯も当然ムリで，靴下やTシャツやトランクスなんかは100円均一で調達して新調しているくらいです。
　不安感や焦燥感もあります。そんな自分に対する苛立ちや不満も感じ，また更に「周囲の人はどう見てるのだろう」と不安になったり，ヒドい時には「周囲の人はこんな風に思ってるだろう」とやや被害妄想的な感情を抱くコトがあります。
O：
　入眠困難再発。Pt.曰く「最近の"寝付けないと言う感覚"とは異なる，"病み始めの頃の不眠の感覚"のようだ」と。鬱・不安などを伴う入眠困難の様子。「床に就くと色々と頭の中を思考が巡り色々考えたりして落ち着かずに寝付けない」と言う。
　同様に，日中や帰宅後も不安定な状態。抑うつ感・不安感・焦燥感などを感じる。
　何とか仕事はこなしているようだが，意欲も湧かないために物事に手が付けられない状態。
　Pt.自身もこの不安定状態での抑うつ感・不安感・焦燥感などに不満を感じており，苛立ちを覚えている。更に拍車を掛けるように今の自分の状態が「他人にどう見られているか」と不安が増強。時として「こんな風に見られているのでは」とやや被害妄想的な感覚を抱いている。
A：
　状態はかなり悪い。睡眠の問題と言うより根本的な精神面での不安定さが入眠困難を招いていると考える。レメロンに抗うつ作用と眠気による入眠作用を期待したが今はあまり効かない状態か。
　眠前に高ぶった感情を抑えるコト，常に抱いている不安感を抑えるコトがまず第一か。この辺りが落ち着くと眠れるようになり，眠れるようになれば日中の状態も落ち着くのでは。
　minorでの対処は難しい。すでにベンゾジアゼピン系の薬剤はかなり出ているのでいたずらに増やせない。また耐性も付いているだろうからmiorでは抑えきれないだろう。
　選択肢としてはmajorか。躁鬱でもschizophrenieでもborderでもないが，「落ち着かない」「強い不安」「焦燥感」「時として感じる被害妄想」と言う陽性症状と「抑うつ感」「意欲減退」と言う陰性症状が合併している。ある程度鎮静に傾いた安定剤が必要だろう。
　夕食後・眠前に1Tずつのセロクエル25mgを，各2Tに増量して様子を見るか。schizophrenieやborderの陰陽コントロールにはよく使われるので合うかも知れない。
P：
　セロクエルを増量。夕食後・眠前 25mg×1Tずつを2Tずつに。これで様子を見てみる。ほかは手の付けようがないのでとりあえずこれで様子を見る。
　f/uを2週とするか1週とするか。Pt.曰く「2週で大丈夫」と言うことなので，2週後f/uとする。

【PH在宅カルテ】 06/06(Sun)

S：
　昨日は22時頃に気付いたもののそのまま寝てしまう。なので昨日は起きてない。
　今日は昼過ぎに目が覚めた。もう少し寝たい気分だが，さすがに丸一日寝込んだ昨日だったので目は冴えてくる。
　なのでそれから14時前には起きたのだが，軽く食事は摂ったものの，何もやる気が起きない。結局何もせずにダラダラ過ごす。ちょっとお腹の調子が悪い。
　そんな感じでダラダラ過ごしていたらあっという間に19時を過ぎている。起き抜けに軽く食事を摂ったが，あまり食欲が湧かない。夕飯はいらない? 今日は何もかもが面倒な気分だ。もうこのまま寝てしまいたい。
　だが寝込んだ週末なので寝付けるだろうか。また夜中にお腹が空いたりしないだろうか。
　明日からまた「日常」。寝込んだとは言え，あまり休んだ気がしない。
　週明けは同僚君は休暇。やる気は起きないし，出勤意欲も湧かないのだが，何としてでも出勤しなければならない。
　最近は意欲減退が著しい。明日は通院日なのでその辺りも話してみるか。まぁ何も変わらないだろうが。