ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 01/15(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は仕事の都合で帰りが21時になり,床に就くのも23時過ぎと遅くなってしまった。寝付きはまずまず。1時半頃と3時頃と4時頃に中途覚醒するがすぐに寝直せた。
 朝は残眠感を覚え,なかなか起きられなかったが,何とかそれなりの時刻に起きる。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。
 夕方に,以前外来Ns.からご指名で承った「動脈硬化について」と言う題目で勉強会をする。なかなか分かりやすく人に説明するのは難しいがなんとかこなす。
 今日は18時前には帰れた。
 今日もうどん鍋。休み前なのでお酒を購入。
 レコーダーを確認したらだいぶ番組が溜まっていた。今夜からこの週末の間で消化しようと思う。でも結構な数。
 それから「Lismo Port」のインストール不可について思案しながら解決を図ろうと思う。

・BPの変動
 朝のBP 128/91と少し高め。しばらく落ち着いていたのに。夕のBP 128/84とかなり落ち着いた数値。
 ライフスタイルや心身の状態などと照らし合わせて引き続き経過を追っていく。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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