ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 01/19(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は通院で帰りが遅く,帰ってきてからの家事や作業やルーチンワークで,23時と床に就く時間が遅かった。寝付きはまずまず。中途覚醒はなし。
 朝はそれなりに起きる。遅く寝た割にはきちんとすっきり目覚めた。
 日中は安定,仕事も順調。今日は忙しかった。少し帰りが遅くなる。ちょっと疲れた。
 今日もうどん鍋。
 録画した番組を観ながらLismoPortの作業を少し進めていく。それでも今日は早く寝たい。
 明日はPSG検査があるのでまた帰りが遅くなる。明後日は残り番なので場合によってはまた帰りが遅くなるかも知れない。
 週末にスノボに行くのでその準備をいつするか?

・BPの変動
 朝のBP 110/85と落ち着いている。朝のBPは引き続き落ち着いた状態。夕のBP 137/89と高め。まだ夕のBPが高めで推移している。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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