ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 01/22(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日はそれなりに早く帰れたのに,ニュースチェックやWebチェックをしたり,ルーチンワークをこなしたり,スノボの準備をしたり,カードの手続きをしたりしていたら,23時とずいぶんと床に就くのが遅くなってしまった。早く寝るつもりだったのに。
 ちなみに,「カード番号が変わっていた」と思っていたら代わっていなかった(再発行だから当然?)。あるサイトだけが違う番号だったので,以前に使っていたカードが登録されたままだったと思われる。
 寝付きはまずまず。5時頃に早朝覚醒するがすぐに寝直せた。
 朝はやや残眠感があり,熟眠感はまずまず。あまり良い眠りとは言えない。それでもそれなりの時刻に起床。目覚めはまずまず。
 日中は安定,仕事も順調。今日は午後半なので午前中のみの勤務。それほど忙しくない午前だった。
 昼食を摂って職場を出て,買い出しをして帰宅。
 帰宅してから少し準備追加をして1時間半ほど仮眠する。2時間ほど寝るつもりが1時間半で目が覚め,眠気もないので,夜に眠れなくなることがないように1時間半で寝るのは切り上げた。録り溜めたドラマを1話観つつ再び追加準備。
 おにぎりを2つ食べる。高速に乗ってから最初のSAでも軽く食事を摂るつもり。
 ガソリンが足りないし,ガラス・ミラー撥水剤がないので,GSとカー用品店に寄ることになってしまったので,20時発の予定を19時半前初に繰り上げる予定。
 19時半発,カー用品店にて撥水剤購入・撥水コートをし,GSで給油し,21時頃に池袋の友人を拾い,22時頃に途中のSAで休憩・食事,23時頃に沼田IC出場,0時半頃に丸沼高原着,仮眠後,翌朝から16時まで滑走して日帰りプランで帰宅の予定。
 存分に楽しみたいが,帰りのことと,今週の蓄積疲労のことも考えて,少し加減をしつつ楽しむつもり。

・BPの変動
 朝のBP 118/84と引き続き落ち着いている。夕のBP 128/77とこれも落ち着いている。ただし仮眠後ではあるので参考値。朝のBPは今週に入ってから,夕のBPは今週半ばから落ち着いた状態が継続している。来週以降はどうなるか? 来週の変動を見てみる。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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