ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 01/25(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは,少し疲れもあり眠かったのに,また週明け前だというのに,何をしていたのだろうか,夜更かしをしてしまい,3時頃に床に就く。
 元々は色々作業があって,0時くらいに床に就くことになってしまいそうだったので,23時半頃に眠剤は服用していた。入眠剤は倍量服薬。
 更に夜更かしをしてしまったので,入眠剤半量追加服薬する。寝付きは良かった。
 朝はさすがに残眠感強く,熟眠感もなく,なかなか起きられない。何とか起きるが,朝のルーチン作業で出勤時刻が遅くなる。ギリギリで勤務に入る。今週は朝当番なので少し早くでなければならないのに。
 日中は安定,仕事も順調。少し眠気と疲れがあるが無難にこなす。今日はとても忙しかった。割当分の予約検査に手間どい,さらに週末の入院が多かったので追われるように検査する。
 今日も同僚君は前半は追い立てるように仕事を進め,周りにも急かすが,後半になると徐々に手を引き始める。やはり不満顔の主任。
 最後の検査は取りかかった時刻も遅く,所見も多いので検査にも手間どい,報告書の作成も時間がかかった。気が付けば19時近くになっていた。
 残り番は同僚君だったのにさっさと帰ってしまっていた。
 退勤してスーパーで夕食を調達。今日も海鮮うどん鍋。
 帰宅してから,少し書類の整理をしたり,何かしらの作業をして,食事を摂る。
 そうこうしているうちに22時半にもなり,まだ済んでない物事もあり,今日も就寝が遅くなりそう。
 先週の連日の遅帰りでの疲労と睡眠不足,週末のレジャーでの疲労,夕べの睡眠不足と疲労回復不足の状態で,今日も忙しく過ごしたので更に疲労感を感じ,眠気も強い。それでも床に就くのが遅くなってしまう。
 残りのルーチンワークは何とか手早くこなして,今日はどうにか0時には床に就きたい。
 明日はきちんと起きたい。明日は少し落ち着いた仕事状況で早く帰れると助かるのだけど。
 今週木曜(1/28)に,車修理準備も兼ねて休暇を取得予定。その辺りで少し挽回できると良いと思う。

・BPの変動
 先週は割と落ち着いた値が続いていた。
 今朝のBP 129/88と少し高め。慌てて起きてから測定したからだろうか。夕のBP 124/89と落ち着いていた。
 明朝は余裕を持って起きるようにして,検証し直し。経過を追って今週の様子を見てみる。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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