ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 01/30(Sat) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べはお酒を少し飲んで,眠剤は入眠剤半量で床に就く。寝付きは良い。中途覚醒はなし。
 13時半を目標とするが,15時過ぎに起きる。
 フロントイルミの替えを探そうとした。とりあえず,行きつけのカー用品店の側にあるバイク用品店に行ってみたが,その類のモノはなかった。カー用品店にも出掛けようと思ったが,家を出たのが遅かったのでやめた。
 今度はネットで探してみるつもり。
 灯油が切れた。買おうか買うまいか悩んだ。18L購入して消化しきれるか? 悩んだが18L購入。
 それから夕食を調達。今日も海鮮鍋うどん。お酒を少し買う。
 明日は14時半の約束で,修理のためにディーラーに車を預けに行く予定。きちんと起きなきゃいけない。また代車は出ないので歩いて帰らなければいけない。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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