ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 02/03(Wed) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べもまた少し作業があって,22時と床に就くのが遅くなってしまった。
 0時を過ぎても寝付けず,入眠剤半量追加して寝付く。その後は何とか寝付いた。4時半頃に中途覚醒するがすぐに寝直せた。
 寝付いたのが遅かったので,朝は残眠感が強い。熟眠感はそれなり。なかなか起きられないが,何とかそれなりの時刻に起床。本来より5分ほど遅れて家を出る。
 日中は安定,仕事も順調。今日もあまり急患は入らず,仕事量はそれなり。同僚君は無事に復帰した。ただしPSGは別の技師に交代。CEさんが休みとのことだったが,もう1人のCEさんが立ち会うことになり何とかなりそうだ。しかしこの件は詰めていかなければならない。
 今日は残り番。17時になって「痙攀発作」と言うことで脳波の至急依頼,ICUへ出張。午後に一度記録しているし,薬が投与されているので発作波の有無だけを確認する程度で短い記録で済ます。
 記録の整理をしてレポートを書き上げて,18時に退勤。それからスーパーに寄って夕食の調達。今日も海鮮うどん鍋。バイタルチェックで数値が安定せず,安定した数値が出るまで計測を繰り返し,少し時間を食う。
 なぜかPCのカーソルキーの「↓キー」が利かなくなっている。
 夕食の準備をしつつ,録り溜めた番組を少し消化。それからルーチンワークをこなす。
 今日も少し遅い就寝になりそう。それなりの時間で切り上げるようにする。
 明日こそ何とかしっかりと起きたい。

・BPの変動
 朝のBP 113/79とかなり落ち着いている。夕のBPは数値がなかなか安定した数値にならないが,133/83とここになく高い。理由は分からない。
 これまではしばらく夕のBPは落ち着いていたので,明日以降の数値を見てみる。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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