ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 02/08(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは色々作業しつつも21時半には床に就いた。入眠剤倍量服薬で床に就くが,なかなか眠気が湧かない。0時を過ぎても眠れず,更に半量追加して寝付く。「寝込んだ週末」とは言え,ちょっと服薬しすぎかも知れない。中途覚醒はなし。
 朝は,残眠感が強く,なかなか起きられない。加えてファンヒーターの調子が悪くて部屋が暖まらずに布団から出られない。それでも何とかそれなりの時刻に起床して出金する。
 日中は安定,仕事も順調。今日は午前中はあまり忙しくなかったが,午後になって一気に忙しくなった。
 同僚君は相変わらず「居残り」はしたくないようで,定時以降の仕事は他の技師に委ねて帰宅した。
 帰りにスーパーに寄り,夕食を調達。今日は鶏ちゃんこうどん鍋。
 今日は少し早く帰れたので,録り溜めた番組を少し消化しつつ,ルーチンワークをこなす。
 明日はBLS研修があるので帰りが少し遅くなる。今日はなるべく早く寝るようにする。

・BPの変動
 朝のBP 123/82と落ち着いている。夕のBP 125/73とまた落ち着いた日が続いてきた。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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