ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 02/04(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べも色々こなしているうちに,22時と床に就くのが遅くなってしまった。0時頃でもまだ寝付けていなかったが,その後には何とかすんなり寝付いたようだ。
 6時に早朝覚醒するがすぐに寝直せた。
 朝は残眠感が強く,少し熟眠感も足りない。あまり良い眠りではなかったと思う。なかなか起きれない。加えることなぜかファンヒーターがタイマー起動させておいたはずなのに点いてなく,あまりの寒さに布団からなかなか出られない。
 何とかギリギリで起きて,慌てて出勤する。職場にもギリギリ到着。余裕のない朝。
 日中は安定,仕事も順調。今日もあまり急患は入らず,仕事量もそれなり。定時前には仕事も終わり,定時で退勤できた。今日は少し余裕がありそうだ。
 消化器内科に採血に行こうと思ったが,また時間に余裕がなくなりそうなので,明日いくことにした。明日なら週末なので時間に余裕が持てそうだから。
 帰りにスーパーに寄って夕食の調達。今日は鶏ちゃんこ鍋が半額だったので,鶏ちゃんこうどん鍋にした。
 帰宅して,夕食を摂りつつ,録り溜めた番組を消化しつつ,ルーチンワークをこなす。相変わらず「↓」カーソルキーが利かない。利かないと言うか「押しっぱなし状態」になったりする。キートップをはずしても分からない。手が付けられない。キーボードごと交換か?
 auからLismoPortのインストールに失敗に関するメールが来る。送ったはずの「確認用データに不備がある」とのこと。指示通り作業したのだが。仕方ないので再びチェックツールを実行して確認用データを用意して送付する。

・BPの変動
 朝のBP 122/84と引き続き落ち着いている。夕のBP 122/76と落ち着きを取り戻した。また高くなってしまわないか,もう少し経過を追ってみる。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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