ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 02/05(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは22時と,割と普段通りに近い就寝。それでもまた本来の就寝時刻よりは遅い。
 1時半と5時に中途覚醒するがすぐに寝直せた。
 朝は熟眠感はあるものの,残眠感が強い。何とかそれなりの時刻に起床。
 日中は安定,仕事も順調。
 昼食時に同僚君は「あまりB型気質が薄い」との話になったが,実際に仕事を共にするとかなりB型気質が強いと感じた。
 今日は夕方になって急患が入って来た。「具合が悪い」と言うことで午後は主任は病休。珍しく彼が能動的に働いていた。それでも定時には退勤。
 消化器内科に採血のために向かう。肝機能と脂質系の項目をオーダーしてもらう。来週の日曜に結果説明を受ける予定。飲酒を機会飲酒にし,食事内容を変えたのだが反映されるだろうか。
 今日は給料日。それでも車の修理代があるので迷ったが,久々に行きつけの焼鳥屋に行く。居合わせたお客と意気投合して話し込んでしまい,ついつい飲み過ぎた。本来の退店時刻を過ぎて2時頃に退店。帰宅して久々に「酔った」と言う感覚を覚える。明日はたぶん寝込むだろう。

・BPの変動
 朝のBP 121/85と引き続き落ち着いている。夕のBP 127/77とやや高めながらも落ち着いているか。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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