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S:
睡眠については調子が良いようです。夕べは21時の番組が終わって22時にダビングをしようとしたら,そのまま寝付いていたらしく,中途覚醒した時に気付いたほどです。
ただ,先々週からちょっとキツかったです。忙しくて帰るのが遅い日が続き,帰宅してからやらなきゃならないことをやっていると,必然的に床に就く時刻が遅くなってしまいます。
現状だと,21時に床に就いて0時頃に寝付いているので,床に就いてから入眠までは概ね2時間かかる状態です。遅く帰った分,床に就くのが遅くなり,更に入眠する時刻が遅くなる。帰宅が2時間遅くなれば,入明も2時間遅くなり,睡眠時間も2時間減る。そうなると疲れが取れなくて残眠感は強く,熟眠感もない状態です。これが先週半ばまで続きました。
そのために仕事の能率も下がったような感じです。
ただ,先週半ばに用事で休暇を取ったので,用事はあるものの,前日と休暇日は少しゆっくりできました。そこから少しリズムを取り戻せた感じです。そして週末で何とか帳尻合わせをして,今日は残眠感はあるものの,熟眠感はあり,まずまずでした。
減薬も引き続いて試みてます。半量で寝付ける日もありますが,まだ減薬は難しいかも知れません。もう少し続けてみます。
O:
睡眠状態は改善傾向。
先々週から忙しくて帰りが遅く,そのために睡眠時間が減って,翌日がツラく,仕事の能率も下がった様子。
先週半ばに用事ではあるものの,休暇を取ったので少し落ち着いた様子。また,この週末で更にリフレッシュでている。
眠剤の減薬を試みている。半量で寝付けている日もあるようだが,まだ減薬するのは難しい,と。引き続き減薬は試みていくと言う。
A:
睡眠状態改善傾向。入眠までの時間が短縮している。残眠感はあるものの熟眠感は感じている様子。
しかしながら,先々週から忙しく,帰りが遅いために,睡眠時間が減ったり,疲労回復ができずに先週半ばまでは,朝はツラく,仕事の能率も下がっていると言う。
休暇を取得したこと,週末をゆっくり過ごしたことで,少し状態は戻った様子。
眠剤の減薬を試みているようだが,半量で寝付けることもあるようだが,無理な日もあり,まだ減薬と言う状態は難しいだろう。
減薬の試みは引き続けいてトライして行き,長い目で減薬を目指す。
P:
睡眠状態改善傾向。
睡眠がしっかり摂れていれば,安定して過ごせている。
減薬の試みで,半量で寝付ける日もあるが,まだ完全ではない。
疲労が溜まらないように,適宜休暇を取ってリセットできるようにしていく。
引き続き現行処方do。減薬の試みは続けていく。
2週後f/u。
睡眠については調子が良いようです。夕べは21時の番組が終わって22時にダビングをしようとしたら,そのまま寝付いていたらしく,中途覚醒した時に気付いたほどです。
ただ,先々週からちょっとキツかったです。忙しくて帰るのが遅い日が続き,帰宅してからやらなきゃならないことをやっていると,必然的に床に就く時刻が遅くなってしまいます。
現状だと,21時に床に就いて0時頃に寝付いているので,床に就いてから入眠までは概ね2時間かかる状態です。遅く帰った分,床に就くのが遅くなり,更に入眠する時刻が遅くなる。帰宅が2時間遅くなれば,入明も2時間遅くなり,睡眠時間も2時間減る。そうなると疲れが取れなくて残眠感は強く,熟眠感もない状態です。これが先週半ばまで続きました。
そのために仕事の能率も下がったような感じです。
ただ,先週半ばに用事で休暇を取ったので,用事はあるものの,前日と休暇日は少しゆっくりできました。そこから少しリズムを取り戻せた感じです。そして週末で何とか帳尻合わせをして,今日は残眠感はあるものの,熟眠感はあり,まずまずでした。
減薬も引き続いて試みてます。半量で寝付ける日もありますが,まだ減薬は難しいかも知れません。もう少し続けてみます。
O:
睡眠状態は改善傾向。
先々週から忙しくて帰りが遅く,そのために睡眠時間が減って,翌日がツラく,仕事の能率も下がった様子。
先週半ばに用事ではあるものの,休暇を取ったので少し落ち着いた様子。また,この週末で更にリフレッシュでている。
眠剤の減薬を試みている。半量で寝付けている日もあるようだが,まだ減薬するのは難しい,と。引き続き減薬は試みていくと言う。
A:
睡眠状態改善傾向。入眠までの時間が短縮している。残眠感はあるものの熟眠感は感じている様子。
しかしながら,先々週から忙しく,帰りが遅いために,睡眠時間が減ったり,疲労回復ができずに先週半ばまでは,朝はツラく,仕事の能率も下がっていると言う。
休暇を取得したこと,週末をゆっくり過ごしたことで,少し状態は戻った様子。
眠剤の減薬を試みているようだが,半量で寝付けることもあるようだが,無理な日もあり,まだ減薬と言う状態は難しいだろう。
減薬の試みは引き続けいてトライして行き,長い目で減薬を目指す。
P:
睡眠状態改善傾向。
睡眠がしっかり摂れていれば,安定して過ごせている。
減薬の試みで,半量で寝付ける日もあるが,まだ完全ではない。
疲労が溜まらないように,適宜休暇を取ってリセットできるようにしていく。
引き続き現行処方do。減薬の試みは続けていく。
2週後f/u。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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