ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 01/29(Fri) 忍者ブログ
 
[793]  [792]  [791]  [790]  [789]  [788]  [787]  [786]  [785]  [784]  [783
×

[PR]上記の広告は3ヶ月以上新規記事投稿のないブログに表示されています。新しい記事を書く事で広告が消えます。



S:
 昨日は少し寝込んだが,眠剤に余裕があまりなく,倍量服薬は難しい状態だった。通常量を服薬してダメならなんとかわずかに残っている入眠剤を追加するつもりで床に就いた。きちんと早めに21時には床に就いた。
 寝付きは良好。通常量で寝付けた。5時半に早朝覚醒をするがすぐに寝直せた。
 朝は熟眠感はあるものの,残眠感が強く,なかなか起きられない。それでも何とかそれなりの時刻に起床。
 日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。残り番だったので遅くの検査をして,その他雑務をこなして18時に退勤。
 帰りにスーパーで夕食を調達。今日も海鮮うどん鍋。休み前なのでお酒を買う。
 この週末で,録り溜めた番組を消化し,ずっと放置していたLismoPortのインストール不具合について取り組んでサポートにメールするつもり。

・BPの変動
 朝のBP 115/67とかなり落ち着いている。夕のBP 123/77と落ち着いている。落ち着いた状態でだいぶ経過している。食事内容・飲酒習慣の改善で落ち着いたか。
PR
カレンダー
10 2024/11 12
S M T W T F S
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
フリーエリア
★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
最新コメント
最新トラックバック
プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
バーコード
ブログ内検索
忍者ブログ [PR]