ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 01/26(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日も帰りが遅く,それから食事や作業をしたので,夕べも0時過ぎと床に就くのが遅くなってしまった。それでも全てのルーチンワークをこなし切れていない。寝付きはまずまず。
 連日の遅寝で,今朝も残眠感が強く,熟眠感もない。なかなか起きられず。目覚ましタイマーが鳴っても止めてしまい,「あと少し…」と言う繰り返しで,8時に起きてしまった。もうほとんど何もできないまま出勤する。職場にはギリギリで着く。
 日中はやや安定。しかし眠気と疲労感を感じる。仕事はなんとかこなしているが,休暇の技師がいた分,仕事の分配がタイトで,時間配分がウマくできない。それほど忙しくはないものの,効率良く仕事ができていない。
 今日は何とか定時で仕事を終え,あとは少し雑務をして18時前に退勤。少し早く帰れた。疲労感を感じ始めてる。
 帰りにスーパーで夕食を調達。今日も海鮮うどん鍋。
 しかし,色々作業をしているうちにどんどん時間が経っていく。家での状態もあまり落ち着いて余裕を持って過ごせない。普段なら18時半~19時の辺りで夕食を摂ることになっていたが,今日は20時を過ぎそう。また少し遅い就寝になりそう。明日こそきちんと起きて,何とか早めに出勤したいのだが…。
 録画番組がかなり溜まっているが,消化する余裕がない。
O:
 かなり時間的余裕がない状態が続いており,精神的にも肉体的にも疲労感を感じている。
 寝付きは良いようだが,就寝時刻が遅く,残眠感強く熟眠感もない状態が続いている。疲労感も感じ始めている。起床もギリギリ,出勤もギリギリ。特に今日は顕著。
 日中の状態も少し安定度を崩し始めており,仕事は何とかこなしてはいるものの,効率良くできていない。
 少し早く帰れたようだが,それでも余裕がない状態。食事も就寝時刻も遅くなりそう。ルーチンワークもこなしきれるだろうか? 他にも作業は溜まっているが手が付けられない。録画番組がかなり溜まっているものの,余裕がないので消化できない。
A:
 先週は仕事が忙しく,帰りの遅い日が続き,時間的余裕のない状態が続いている。その状態から就寝時刻も遅くなり,寝付きは良いものの,朝に余裕を持って起きることができない状態。疲労感も感じ始めている。仕事の効率性も落ちつつある。
 少し早く帰れても,やり残しの作業をしていると,結局は同じように余裕のない状態が続くことになっている。
 どこかで大きく時間を取って,十分な休養と,やり残しの作業を片付けてリセットする必要がある。
 一度リセットして,元の生活スタイルに戻す必要がある。
 1/28(木)に休暇を取っているが,車関係の用事があるために,リセットできるほどの余裕が確保できるかは難しいところ。
P:
 1/28(木)の休暇の際は,車関係の用事はなるべく手早く済ます。少しでも「余裕のある状態」を確保できるようにする。
 疲労感が溜まっており,週末は寝込んでしまいそうだが,最低限に留めつつ疲労回復をすること。溜まっている用事をある程度片付け,来週の平日の作業量を少しでも減らすこと。
 また,来週中に1度休暇を取って,一通り片付けて持ち越し作業をなくす。また,早めに就寝して疲労回復を図る。
 そこでリセットして,元の生活スタイルに戻してみる。

・BPの変動
 朝は何もできないままに出勤したのでチェックできず。夕のBPは124/86と落ち着いている。朝の状態は何とか明日からはチェックできるようにして,今週の変動を見てみる。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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