ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 01/21(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は仕事で帰りが遅く,20時半帰宅。それから軽い食事を摂り,ルーチンワークをこなしたので,23時と床に就くのがだいぶ遅くなった。かなりつかれた日だった。
 寝付きはまずまず。1時・3時・4時・6時と中途覚醒を繰り返す。眠りも浅かった印象。
 やはり,朝は残眠感を覚え,熟眠感もない。なんとかそれなりの時刻に起床。
 日中は安定。眠気は少し感じるものの傾眠状態ではない。仕事は順調。仕事量はまずまず,少し忙しかった。
 今日は残り番だったが,遅い検査が入らなかったので通常通りに帰宅できた。やっと早く帰れた。しかし連日の遅帰りで疲労感を感じる。
 今日も夕食はうどん鍋,海鮮うどん鍋。お酒は買ってない。
 明日は午後半を取り,少し寝て,20時発・深夜到着仮眠後翌日滑走でスノボに行く予定。疲れないで過ごすために今日は早めに床に就きたい。

・BPの変動
 朝のBP 113/78とかなり落ち着き,落ち着いた状態が続いている。夕のBP 126/87と昨日に引き続いて落ち着いている。この状態がどう経過・変化するのか? もう1週程度続けば状態は良くなっていくと思うのだが。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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