ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 01/18(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは普段通りの時刻に就寝。寝込んだ週末だったので入眠剤倍量服薬して床に就く。寝付きはまずまず。
 1時頃に中途覚醒するが,すぐに寝直せず,入眠剤半量を追加して寝直す。その後はすぐに寝直せた。
 朝はそれなりに起きる。中途覚醒時に寝直しにくく,追加服用したが,残眠感はなし。熟眠感はある。
 日中は安定,仕事も順調。今日はとても忙しかった。週末の入院が多かったので。
 今日は心療内科通院日。禁煙を考えているので,禁煙治療について聞いてみようと思う。
 クリニックを出て薬局を出て,スーパーに立ち寄る。今日もうどん鍋。
 帰宅したのが少し遅かったので,夕食が少し遅めになってしまう。
 その状態でカルテ記載と日記記入をする。
 LismoPortに関するサポートメールが来ていた。情報を得るために色々作業があるらしい。ただ,強制アンインストールや関連ファイル・フォルダー削除やレジストリー改変などを行ってしまっており,システム的に問題を抱えていそう。使っていたLismoPortやau Music Portのバージョンも尋ねられているが,アンインストールしてしまっているのでバージョンが分からない。長い作業になりそうなので時間のある時に対応することにする。
 それからルーチンのWebチェック・ニュースチェックをするので,今日は少し床に就くのが遅くなりそう。

・BPの変動
 朝のBP 116/82と落ち着いている。夕のBP 134/87と高め。
 朝のBPは落ち着いた日々が続いているが,夕のBPは高めで推移している。食事の改善は少し進んでおり,機会飲酒に切り替えているので,少しずつ効果は出るのでは? あとは運動習慣か?

・心療内科通院(外来カルテ参照)
 睡眠状態安定傾向,減薬への試みについて,日中の安定状態維持などの報告。
 基本的に現行処方で経過観察。
 禁煙治療について説明を求め,受ける。効果的な方法などがあるものの「強い意志」が必要とされた。まだ「強い意志」と言うのが欠如しているので,禁煙治療はもう少し先,「強い意志」を持ってからになる。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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