ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 02/02(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は通院日だったので少し帰りが遅くなる。ニュースを読むのだがアクセス速度が遅くて,5分/記事もかかりニュースを読むのにも時間がかかった。
 昨日気付いたのだが,起動しなくなったので「壊れた」と思っていたiPodが復活した。でもバッテリーがすぐになくなる。携帯はできなさそうだ。
 そのために22時と,床に就くのが少し遅くなる。
 寝付きはまずまず。4時半頃に中途覚醒をするがすぐに寝直せた。
 朝は熟眠感はあるものの残眠感強く,起きるのがツラかった。それでも何とかそれなりの時刻に起床。朝の薬を飲んで,ゴミを出して,出勤。心配だった雪も,家の前の路地に少し残る程度で,路地を出ると雪はなく,凍結もなかった。無事に原付で出勤。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。ほとんど急患も入らず。仕事は早々に終え,雑務をこなして17時半には退勤。
 帰りにスーパーを2件ハシゴして夕食と飲料の調達。今日は鶏ちゃんこ鍋うどん。
 今日になって,なぜか家計簿の検算が合わなくて,確認したところ,現金の繰越金の入力間違いだったことに気付く。まだ2日だが意外に飲食費がかかっていることに気付く。
 今日は少し余裕がありそうなので,録り溜めた番組の消化を少しして,溜まっている作業も少しこなすことに。
 家計簿の検算とバイタルチェックで少し時間がかかったので,それほど大きな余裕ではないが。
 今夜も適当なところで切り上げるようにして,早く寝付くようにしたい。

・BPの変動
 朝のBP 123/91と落ち着いている。夕のBP 128/77とやや高めながらも落ち着いている。落ち着いた状態が続いている。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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