ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 02/13(Sat) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは休み前なので余裕があるので,録り溜めた番組の消化や作業などで遅くまで起きていた。それでも目標とする0時には床に就いた。
 夕べは抗不安薬のみで入眠。寝付きはまずまず。
 今日は13時半頃を目標にしていたが,なかなかおきられず15時起床となる。
 録り溜めた番組は消化しきった。あとは少し作業をして過ごす。
 夕方に夕食の買い出しに出掛ける。今日も海鮮うどん鍋。今日の鍋には魚が頭ごと入っていて,正直ちょっと面倒そうな気がした。しかも値引きなし。
 今日は見ておく番組もなくなったので,作業を少しだけして床に就くつもり。割と早く床に就けるだろう。
 明日は14時半~15時の約束で車の完全修理のためにディーラーに行く予定。しっかり今夜が眠れて起きれれば良いが。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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