ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 02/12(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べはちょっと作業をしていたら,21時半と少し床に就くのが遅くなった。
 祝日だったので起きたのが遅かったため,入眠剤を1.5倍量服用して床に就く。寝付きはまずまず。
 残眠感を解消するために中時間型・長時間型を調整してみた。ベンザリン・ユーロジン両方では浅い眠りになる。そこでベンザリン10mg 2T・ユーロジン2mg 1Tのところを,ベンザリン1T・ユーロジン1Tとしてみた。
 1時過ぎに中途覚醒するがすぐに寝直せた。
 朝は熟眠感はあるものの,まだ残眠感があるので,少し起きにくい。それでも何とかそれなりの時刻に起床して出勤。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はそれなりかやや忙し目か。
 仕事は定時に終わって退勤。
 それから夕食の買い出し。今日も海鮮うどん鍋。休み前なのでお酒を少し買う。
 週末なので余裕があるので,ルーチンワークをこなし,録り溜めた番組を少し消化し,作業を進めるつもり。ただ,夜更かしにならない程度にしたい。
 昼過ぎに車の修理に関する電話を受ける。この週末に欠品してた前照灯アッセイが入荷できて取り付けられることになる。当初の見積額は¥155,000程度だったが,最終修理額は¥145,000程度になるとのこと。¥10,000ほど安く済んだ。3時間かかるので代車の都合により日曜日になった。
O:
 昨日は祝日なので少し余裕があるつもりでいたが,少しだけ床に就くのが遅くなっている。
 寝付きはまずまずの様子。
 「残眠感解消」を考えて,眠剤の調整を図っているが,中時間型ながらTmaxが遅くT1/2も長いユーロジンと,長時間型ながらTmaxは速くT1/2は長いベンザリンの調整を考えている。両薬カットでは(表現は変だが)残眠感はないものの熟眠感がなかった。
 今回はユーロジン1T・ベンザリン1Tとした。1時頃に中途覚醒するがすぐに寝直せている。朝は少し残眠感感があるが,何とかそれなりの時刻に起床して出勤。
 日中の安定状態維持,仕事も順調。今日はやや忙し目。
 夕食は海鮮うどん鍋。休み前なのでお酒を少し買う。
 帰宅後はルーチンワークをこなし,録り溜めた番組を消化し,少し作業する。夜更かしにならない程度に留めるつもり。
 車の完全修理がこの週末となった。見積価格より¥10,000ほど安く済んだ。3時間かかるので代車の都合により日曜に入庫予定。
A:
 少し余裕があったとは言え,作業で床に就くのが少し遅くなってしまった。それでも21時半なのでまずまずか。
 寝付きは良かったよう。残眠感解消」を図って,ベンザリン1T・ユーロジン1T(ベンザリン1Tカット)とする。中途覚醒を1度。それでもすぐに寝直せている。それでも朝は熟眠感はあるものの少し残眠感がある。
 入眠状態を良好にし,熟眠感が得られるようにし,残眠感をなくすには,今回の服薬は少し工夫の余地がありそうだ。ユーロジンをカットして,ベンザリンも1Tにカットしてみるか(中・長時間型はベンザリン10mg錠 1Tとしてみる)。
 日中の安定状態維持,仕事も順調。日中に関しては特別な対応は不要と考える。
 夕食は今日も海鮮うどん鍋。経済効果・栄養価から考えて継続していくべきだろう。休み前なのでお酒を少し購入しているが,平日には飲まないようにすることを徹底した上で飲酒習慣を整えるべき。
 週末なので余裕があり,色々こなせそうだが,夜更かしにならない程度に留め,明日はしっかり起きれるようにしたいところ。
 車の完全修理が日曜となる。見積額より¥10,000ほど安く上がったようだが,「突然の大出費」であることには変わらないので,「得をした」と言う感情は持つべきではない。
P:
 入眠状態良好。中途覚醒あるもすぐに寝直せている。中・長時間型の眠剤の調整を図っているが,入眠状態・睡眠持続・残眠感解消を考えれば,中・長時間型はベンザリン10mg錠 1Tにしてみる。これで1週間ほど様子を見てウマくいけば,次々回診察時(次回診察は月曜なので)にベンザリンの減量を申し出る。
 夕食の内容は今の調子で行く。経済効果・栄養価を考えればベターな選択。
 今夜の過ごし方も,余裕があるとは言え,夜更かしにならない程度に留めて,明日はしっかり起きる。
 車の確定修理代が¥10,000ほど安くなっているが「得をした」と言う感覚を持ってしまって,他への出費につながらないようにする。

・BPの変動
 朝のBP 121/89と落ち着いている。ただDBPが少し高いか(元々だが)? 夕のBP 128/82とやや高めながらも落ち着いてきた。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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