ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【MC外来カルテ】 02/15(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 だいぶ眠れるようになりました。日中も安定しています。
 割とすんなり寝付けるようになっています。減薬も試みてますが,一進一退です。
 中途覚醒も少し減りました。むしろ少し残るくらいです。そこでこの1週間の間で,中・長時間型の眠剤を自己調整してみたました。今のベンザリン2Tとユーロジン1Tのところを,ベンザリン1Tで行けそうな感じです。
 ダメな時は,まだユーロジンとベンザリンには余裕があるので,思い切ってベンザリン1Tにしてみたいのですが。
O:
 入眠状態良好。すんなり寝付けるようになっている。減薬を試みてるが,一進一退。
 中途覚醒が少し減り,むしろ残眠感を感じているくらい。
 そこで中・長時間型の眠剤の自己調整を図る。ユーロジン2mg 1T+ベンザリン10mg 2Tのところを,ベンザリン10mg 1Tで寝付きも良く,熟眠感もあり,割と朝もすっきりしてきたと言う。
 日中の安定状態維持。
A:
 入眠状態は良好の様子。入眠剤はとりあえず現行処方で良いか。減薬も試みてるが一進一退で,まだ完全には減薬できないだろう。少しずつ試みていくしかない。
 中途覚醒も減り,むしろ残眠感を感じるようになってきている。中・長時間型の眠剤が効きすぎているのか。自己調整で加減をしたところ,ユーロジン2mg 1T+ベンザリン10mg 2Tのところ,ベンザリン10mg 1Tでも熟眠できており,少し朝の残眠感が解消されたようだ。問題なく睡眠をとれているので,中・長時間型はベンザリン10mg 1Tのみとしてみる。それでウマくいかない場合は,まだ余裕があるようなので,余裕分で対応しようか。
 日中の安定状態は維持できており,日中活動に対しては介入は不要と考える。
P:
 中・長時間型はベンザリン10mg 1Tのみとする。その他の薬剤は現行処方do。
 入眠剤の減薬も引き続き試みて,徐々に減らしていく。
 経過観察して2週後f/u。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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