ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 02/19(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は愛車の完全修復のために午後半休を取得したが,思いの外に色々と作業をしてしまって,落ち着くまでにずいぶんと時間がかかってしまった。
 このために,床に就いたのも23時とだいぶ遅くなってしまった。
 寝付きにあまり自信がなく,ワイパックス0.5mg 3Tを追加して床に就く。やはりあまり寝付きは良くなく,何とか0時半過ぎに寝付いたようだ。
 1時半と5時に中途覚醒をするがすぐに寝直せた。
 朝は,やはり熟眠感はあり,残眠感はそれほどないような気もするが,なかなか起きれず,ベタナミン2T服用して起床。
 割と早い時間に出勤できた。日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまずだが,午後一番の検査で色々悩んでつまずく。
 午後の検査でつまずいたこと,また「何かをしていると周りの話が耳に入りにくいこと」に関して苦言を受ける。仕事の効率化の低下? 注意欠陥の傾向? 元来の資質の傾向? かなり不本意な気分だが。
 職場のPCに,オフライン型フリーウェアウィルスセキュリティーソフト導入を図るが,家でテストした時にはウマくいったのに,職場のPCでは色々エラーが出てウマくいかない。対策などをネットで検索するもまた更にエラーを生む。こんなコトでつまずいて,19時過ぎ退勤とまた帰りが遅くなった。
 愛車の備品完全調達とナビの再取付けがあり,また灯油の購入や車の給油などがあり,帰宅してから出掛けて21時に最終帰宅。
 食事は面倒になってしまって,お総菜コーナーの寿司類にしてしまった。金曜なのでお酒を少し買う。
 それから色々作業しているうちに0時を過ぎてしまいそうな状態。
 そう言えば,夕方に,今更のように明日は神田で勉強会があることに気付き,この週末があまり余裕のないことに気付く。それでもお酒を少し買ってしまっているが。
 ほとんどまともなことができないうちに寝なければならない。日記がだいぶ溜まってきた。録画番組もだいぶ溜まっている。講習会のプレゼン・資料なども考えなければならない。それでも週末にはあまり余裕がなさそう。
 今夜もあまりきちんと寝付ける自信がない。またワイパックス追加か? 明日もきちんと起きれる自信がないのでベタナミン服用になるか?
 寝起きが良くなってきたし,入眠に響くと思ってベタナミンをカットしたが,この所の調子からはベタナミンは必要な感じがする。まぁ未服薬の分がだいぶあるので,在庫でまかないながら経過観察して落ち着くかどうか見極める必要はあると思う。
 そう言えば,気になっていた原付のキックレバーが,なんだか少し落ち着いたようで,少しは戻るようになった。このまましばらく過ごしても良いかも知れない。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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