ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 02/22(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は少し作業をしていたので,21時半と少しだけ床に就くのが遅くなってしまった。
 寝込んだ日曜なので,入眠剤を1.5倍量服薬し,ワイパックス0.5mg 3Tを加えて床に就いた。
 23時半,1時,3時,5時に中途覚醒をするがすぐに寝直せた。
 23時半に中途覚醒したと言うコトは,意外にも早く寝付けたコトになる。
 朝は熟眠感はあり,残眠感もないのだが,なぜかなかなか起きれず。ホントに最小限の支度などをするのでいっぱいで出勤する。
 日中は安定,仕事も順調。週明けなのでさすがに忙しい。その上,血管内治療のための術中検査まであった。それを終えて検査室に戻ってもまだ検査が残っていたので,仕事上がりが遅くなる。
 職場の端末のセキュリティー対策を考えているのだがウマくいかない。適当なところで諦めたが,それでも退勤18時半過ぎと遅くなる。
 帰りに寄ったスーパーでも,いつも通りの食材がなくて,仕方なく総菜コーナーの寿司で済ませる。疲れたのでついつい発泡酒を買ってしまった。習慣化しないように気を付けなければ。
 帰宅すると,LismoPortに対するサポートメールと,今回のセキュリティーソフトに関する返信(質問サイトに投稿していた)が来ていたので目を通す。
 LismoPortはあまり急がないので,どこか時間のある時に取り組もう。
 セキュリティーソフトは,採用しようとしていたソフトは「個人ユース」が前提なので,「業務に使う職場の端末に導入するのはどうか? 違法行為の幇助になる」「業務端末にフリーウェアを導入するのはいかがなものか」などの指摘があり,対応策は示してもらえず。確かに違法行為になるのでここは諦めるしかない。一応,「企業向けソリューションの中で要求を満たすものがある」と提言され,その方向で対応を考えることにした。
 今日は少し作業がある。帰りが遅かった上に,少し作業をするので,また床に就くのが少し遅くなりそうだ。ルーチンワークは最小限にしよう。他にもまだまだ手を付けたい作業はあるのだが。

・BPの変動
 朝のBP 125/83とやや高め。なかなか起きられずに慌てて起きたせいだろうか。夕のBP 131/86と高い数値になっている。やはり多忙や遅帰りが
影響しているのだろうか。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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