ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 02/23(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は少し作業をしていたので,22時前と少し床に就くのが遅くなってしまった。
 昨日も寝付ける自信がなく,ワイパックス0.5mg 3Tを追加して床に就く。
 0時半,1時,3時,5時に中途覚醒をするがすぐに寝直せた。「0時半に一度目が覚めた」と言うコトは割とすんなり寝つけたのだと思う。
 朝は熟眠感はあり残眠感もないが,なかなか起きれない。それでも何とか,それなりの時間に起床し出勤する。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。夕方まで少し仕事を抱えてしまったが,定時を少し過ぎたくらいで退勤できた。
 帰りにスーパーを2件ハシゴして買い物。ようやく余裕が出そうなので,今日は海鮮うどん鍋にした。お酒が飲みたくなってしまったが,グッとこらえて我慢した。
 今夜は何となく少し余裕のある夜になりそう。それでもそれなりの時間には床に就くようにしたい。
 LismoPortの作業はちょっと重いのでそれはもっと余裕のある日にするつもり。
 だいぶ録画番組が溜まってしまったので,少しだけ消化するつもり。2策ほど消化できれば,3話分はDVDに落とせるので。
 ワイパックスを追加して寝付いている日が続いているが,割とすんなり寝付けているようなので,今夜はあえてワイパックスは追加しないで床に就いてみようと思う。
 PCのキーボードの挙動がおかしい。「↓」カーソルキーが利かないのは変わらないのだが,スペースキーで変換するとそのまま画定されてしまう。更に「→」カーソルキーが,右移動ではなくて,下に移動してしまったりすることがある。新しく出た症状はまだらに出現する。
 ソフトウェア的な問題なのかハードウェア的問題なのか。少し経過を見てみる。

・BPの変動
 朝のBP 125/80とやや高め。夕のBP 135/87とこれもまた高い。この所血圧高値が続いている。どうも生活状態とも合わない気がする。引き続き経過を追う。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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