ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 02/28(Sun) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は遅く起きて,それでもまた遅くまで講習会の準備をしていた。床に就いたのはまた3時と夜中。
 14時半を目標にしたが,やっぱり起きれず,16時にようやく起きる。
 それから急ピッチで作業を進める。何とか20時過ぎに一応完成。あとは主任にチェックしてもらって,必要に応じて修正か。
 それにしても今日のPCの調子は最悪。カーソルが↓方向に連打されているような状態。メニューを選ぶにもオブジェクトを配置するにも文字を入力するにも思い通りにならない。パーツは手配したので思い切って内蔵キーボードの配線を抜いて無効にして,外付けフルキーボード対応。
 配付資料はウチで印刷するつもりだが,用紙は職場からもらってきたが,トナーは自腹。イエローのトナーが切れたが予備が2個あったので交換。シアンのトナーが少ない。途中で切れなければ良いが。
 一応,一通りのトナーは揃えておきたいので,シアン・マゼンダ・ブラックを発注。取り寄せもあるのでいつ届くか不明。ついでに複合機のインクカートリッジも全て交換してしまったので6色パックを手配しておく。
 トナーが足りるか,足りなくても新しいトナーの到着が間に合えば良いが。
 寝込んだりもしたが,何とかプレゼン・資料はほぼ完成した。起きてる間の時間は全て注ぎ込んだ感じ。ルーチンワークすら適当。食事もかなり適当。
 このまま平日になってしまうので余裕のない状態になる。来週はどこかで「リセット」の日を作りたい。
 録画番組の溜まり具合がものスゴいことになっている。どこかで一気に消化したいのだが余裕がない。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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