ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/03(Wed) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は作業もあって,22時半と床に就くのが遅くなってしまった。23時半頃まで寝付けなかったのでワイパックス3T追加して寝付く。
 1時に中途覚醒するがすぐに寝直せた(と言うコトは0時頃には寝付けた?)。
 昨夜も「覚醒不良解消策」を試みたが,今朝はなかなか起きられなかった。どうしても起きられず,なんとか支度だけして出られる程度には起きて出勤。
 日中は安定,仕事も順調。今日は午後半休を取得。
 午前の仕事を終えてから,職場では昼食を摂らずに,12時過ぎから素材の整理をして12時半に退勤。
 今日は講習会の作業をこなそうと思っていたが,昼食と買い物があるので,車で少しで掛けた。思いの外時間が掛かって帰宅したのは16時。
 それから作業を急ピッチで始めて何とか20時過ぎには全て完成した(その間に夕食の買い出し・摂取)。
 他にも作業はしたかったし,溜め込んだ録画番組も消化したかったが,結局講習会の作業だけでこんな時間になってしまった。
 あとは最低限のルーチンワークをこなす程度の時間しかない。何とか今日は早めに寝付きたい。そうすれば明朝はしっかり起きれると思う。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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