ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/05(Fri) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は講習会の素材集週・資料手直しで19時過ぎと,だいぶ襲いたい菌になった。それから食事もそこそこに簡素なモノで済まして,最終完成を目指して作業する。ルーチンワークも最低限度以下。
 作業が終わったのは0時半過ぎ。床に就いたのは1時頃。すぐに寝付けるようにワイパックス2Tを追加し,起床までの時間を考えてベンザリンはスキップ。
 中途覚醒はなかったが,6時半過ぎに早朝覚醒する。熟眠感もなく残眠感もあり,寝直すと起きれないと思い,ベタナミン2T服用してそのまま起床。
 出勤まで時間があるので,資料見直しなどをする。出勤はそれなりに早めにできた。
 日中は安定,仕事も順調。日中の眠気はなかった。仕事量はそれなり。
 午前中最後の検査がかなり難解で苦労し,検査終了は12時半を0過る。13時からも30分×2コマの検査予定が入っているので昼食は摂らずに13時からの検査をこなし,14時に昼食を摂る。それから14時半からの検査に従事。
 主任は午後半休なので直接,最終仕上がり作を指導してもらえなかった。
 午後の仕事は割と早く終わったので,定時で退勤。
 しかし最終的な作業の詰めがあるのであまり余裕はないと思われる。
 ただ,録画番組がかなり溜まっているので,2番組消化すれば2シリーズをDVDに落とせるので2番組だけ消化することにした。
 今日は給料日だが,明日は講習会なので飲みに行けない。スーパーでお酒を少し買うが,いつもの週末より加減した。
 夕食は,鍋の季節が終わったのでどうしようかと思ったが,鍋つゆと野菜炒めセットと鶏モモとうどんを単品で揃えて,うどん鍋を継続することにした。つゆは3倍希釈の500mLなので5回分になる。野菜炒めセットと鶏モモは2回分になる感じ。
 帰宅してから,主任から電話があり,疑問点だったことに対する回答を得ると共に,資料は「夕べに完成したものでまずOK」と言うこととなった。あとは印刷するだけだ(7ページ×50部)。
 プレゼンはリハーサルをしておくつもり。プレゼンをなるべく簡潔かつ分かりやすく進め,実技に時間を多く作れるようにしたい。
 明日は13時過ぎに会場入りする予定。11時半には起きたい。
 また今日もほとんどまともにルーチンワークはこなせないだろう。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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