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昨日は講習会があり,その後で打ち上げ・懇親会があって,結構お酒を飲んだ。それから帰宅前にラーメンを食べる。更にバスで帰途について,帰宅する前にまた更にお酒を買う。昨日トータルではかなりお酒を飲んだと思う。
作業をしたり録画番組の消化をしたりしていたら夜更かしになってしまって,床に就いたのは4時を過ぎていた。
さすがに今日は何度か目は覚めたがなかなか起きれなかった。忙しい日々が続いていて疲れていたこと,お酒をだいぶ飲んだこと,床に就いたのが遅かったこと。
ようやく起きたのは174時過ぎ。
起きてから食事を摂る。それから溜まっている作業をこなしつつ,これも溜まっている録画番組を消化する。
それほど何もしてないのにどんどん時間が経ってしまう。もう夕食を食べなければならない(起きてから食事を摂っているが,まだお腹が空いている)。
また疲労を引きずってはツラいので,今日もなるべく早く寝るようにしたい。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
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ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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