ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/11(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日はちょっと作業をしてしまって,22時半とまた床に就くのが遅くなってしまった。寝付きに自信がないのでワイパックス2T追加。割とすんなり寝付けた。中途覚醒はなし。
 6時に早朝覚醒するが起床には至らず。それでも7時のアラームで目覚めて起床する。割と余裕のある朝を過ごす。
 VGAポートの問題があるので,診断ユーティリティーでチェックしたが,何せ英語版なので苦労する。ディスプレー関係のチェックはどうも内蔵ディスプレー不具合のチェックのためらしく役に立たない。IOポート周りのチェックではエラーは出なかった。やはりマザボ?
 出勤も割と早めの時間。
 日中は安定,仕事も順調。今日は割と忙しかった。予定がタイトに詰まっていた。
 午後に脳波を2件やる予定だった。1件目は無事にそれなりの時間に終了。2件目の脳波はon callだったので,少し準備をしてから連絡をした。
 病棟に電話すると「担当Ns.に伝えます。折り返し連絡します」とのことだったが,待っても折り返しの連絡がない。再び連絡すると別のNs.が出て,担当Ns.に取り次いでもらったが「脳波があるとは聞いてない」と言われた。いったいどう言う連絡体制になってるんだ?! 「用便があるので10分ちょっとして降ります」とのこと。結局14時半に2件目を始めたかったのに15時に。
 見かねた同僚君が責め立てるように「1件目が終わったらすぐに連絡して,それから準備すれば良いのに。もういいよ,オレがやる。お前,残ってるエコーやれ」と命令口調。ちょっと気分が悪い。
 残っているエコーが1件あるので病棟に連絡すると「MRIに呼ばれた」とのことで30分以上待つハメに。思い通りにはいかないものだ。
 検査を終えてレポートを書き上げたのが定時過ぎ。
 16時過ぎの予定で,一昨日発覚した心電図の不具合の対応をメーカー担当者にしてもらうつもりだったが,少々待たせた。
 再配信するデータは200件。処理だけはすぐに済んだが,一気に配信をかけたらサーバービジーで処理がタイムアウト。地道に2ヶ月分くらいずつ再配信することにした。
 処理の仕方も見ておきたかったので「最初は担当者と共同作業して,理解したら担当者に任せる」と言うつもりだったのに,また同僚君が「なんでお前が一緒になって作業してるんだよ」と責め立てる。今後のトラブル対策やほかにもTipsが知りたくて同席したのに。
 最終的には18時半過ぎに完了。それから諸々雑務をこなして19時退勤。
 もうだいぶ遅い帰りになる。夕食は簡素に済まそうと思う。ルーチンワークもごくごく最低限に,作業はほとんどしないようにするつもり。
 それでもまた就寝は遅くなって22時半にはなるかも知れない。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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