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S:
2収納地の1週目はちょっと大変でしたね。この時期は仕事が忙しい。その上で講習会の仕事があったので。
余裕もなく,かなり大変で苦労はした割には,それほどストレスという感じはなかったです。
睡眠は割と落ち着いています。少し寝付きにくいと気がありますが,ワイパックス追加でまずまずよく眠れています。
日中は特に問題はありません。
O:
時節柄,仕事は忙しい状態。その中で講習会の仕事を請け負っている。余裕がなく大変で苦労はしたようだが,それほどストレスにはなってはいない様子。
睡眠は割と落ち着いてきている。寝付き肉ことがあるようだがワイパックス追加でなんとか寝付けている。
日中の安定状態維持。
A:
割と忙しく大変な時期を過ごした割にはストレスなく過ごせている。日中の安定状態維持できている。日中活動への介入は今回も不要だろう。
睡眠状態もまずまず落ち着いている。時に寝付きにくいことがあるようだが,頓服のワイパックスで寝付けている。睡眠状態も概ね安定か。
特に変わった様子もなく,調子は良いようなので,現行処方doでobservationで良いかと思う。
P:
現行処方do。経過観察。2週後f/u。
2収納地の1週目はちょっと大変でしたね。この時期は仕事が忙しい。その上で講習会の仕事があったので。
余裕もなく,かなり大変で苦労はした割には,それほどストレスという感じはなかったです。
睡眠は割と落ち着いています。少し寝付きにくいと気がありますが,ワイパックス追加でまずまずよく眠れています。
日中は特に問題はありません。
O:
時節柄,仕事は忙しい状態。その中で講習会の仕事を請け負っている。余裕がなく大変で苦労はしたようだが,それほどストレスにはなってはいない様子。
睡眠は割と落ち着いてきている。寝付き肉ことがあるようだがワイパックス追加でなんとか寝付けている。
日中の安定状態維持。
A:
割と忙しく大変な時期を過ごした割にはストレスなく過ごせている。日中の安定状態維持できている。日中活動への介入は今回も不要だろう。
睡眠状態もまずまず落ち着いている。時に寝付きにくいことがあるようだが,頓服のワイパックスで寝付けている。睡眠状態も概ね安定か。
特に変わった様子もなく,調子は良いようなので,現行処方doでobservationで良いかと思う。
P:
現行処方do。経過観察。2週後f/u。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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