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S:
昨日は少し作業をして,やや遅めの22時就寝。
朝の寝起きがまた悪くなっているので,ベンザリン10mg錠を半分に割って飲んで寝てみることにした。
わりとすんなり寝付いたようだがうつろうつろしていた感じで眠った感じはあまりなく0時半に覚醒する。そこからまた眠れなくなってワイパックス2T追加するが,まだ眠くならずエバミール1T追加。それからなんとか寝付けた。
朝はそれでもなかなか起きれなかった。最初の目覚ましで覚醒するが起床に至らず。最終的に7時半に起床。まぁこれでもまだ早い方か。
問題なく早めに出勤できた。
日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。同僚君は術中モニタリングでOP室にこもっているので検査室不在。
仕事も定時で終わる。今日は食材があるので買い物は不要なのでスーパーには寄ってない。ちょっと「お酒が欲しい」と思ったが,「それだけのためにスーパーに行くのは面倒」なのと「お酒は控えなくてはいけない」と言う点からお酒は今日は飲まない。
少しずつ時間に余裕が出て来た感じがする。録画番組はまだまだ残っているが,もう最終回を迎えている番組が多いのでこれ以上はあまり増えないだろう。時間の取れた時にゆっくり消化していくつもり。LismoPortの対応もなるべく早くしたい。サポートから返信があって1ヶ月近くあるのに検証できていない。
・BPの変動
朝のBP 124/85とまずまずか。夕のBP 128/82とまだ少し高い。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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