ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/22(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 今日は月曜日だが祝日。寝込んでしまった。
 昨日はアルバイ娘の挙式・披露宴から二次会を終えて帰宅。22時には帰宅したが,家計簿ソフトの入・出金の扱い方の変更をし,結婚式の写真を確認したりして夜更かししてしまった。3時半頃に床に就く。安定剤の系統しか服用していない。
 14時半を目標にしたが起きれず。その後何度か覚醒するが起床には至らず。なんとか17時に起床。
 途中,昼過ぎに郵便局からエクスパックが届く。「VGAポート周り破損」に伴って,USBからVGA出力するアダプタを探していて,オークションで見つけて落札したものだ。
 土曜深夜に落札後,支払い・配送の希望を書き込んでおく。日曜朝に見ると確認してあり,配送先を伝えるとともに決済。二次会を終えて帰宅して確認すると,それも確認済で日曜ながら夕刻に発送したという。
 それがもう届いた。取引自体は1日,開始から2日で商品が手元に。
 こんなに対応の早いオークションは初めてだ。到着した商品を21インチCRTでテスト。一応問題ないが,解像度の設定によっては右端が欠けることがある。CRT自体何か調子が悪そうなので何とも言えないが,プロジェクターに接続したらどうなのだろう? 解像度調整で回避はできるだろうが。
 19時前にスーパーに夕食の買い出し。またついついお酒を少し買ってしまう。ちょっとマズい傾向じゃないだろうか。
 明日から「日常」に戻るので,寝込んだとは言え,今日は何とか早く寝付きたい。作業など色々したいが控えめにしておくか。
 ロヒプノールでのコントロールが良さそうなのでそこは良いのだが,寝込んだから寝付きにくいとは思う。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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