ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/23(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は寝込んだ上に少し作業をして,22時と床に就くのが遅くなった。
 入眠剤を倍量服薬。ベンザリンはロヒプノール2mg 2Tに置き換えた。寝込んだ割にはすんなり寝付けた。中途覚醒はなし。
 朝は最初の目覚ましに気付かず。最初の目覚ましが鳴り響く中の2個目の目覚ましで覚醒。それでも起きれず。
 なんとかその後に踏ん切りを付けて起床。出金はそれなりに早い時刻にできた。
 日中は安定,仕事も順調。今日は割と忙しかった。
 昼前の検査の会計について医事課から問い合わせが来る。設定のための資料を,なぜか「医事のプロ」に対してこちらから補助資料を提出したくらいなお粗末な状態なのだが。
 しかしなぜ今頃? 今までの施行分はきちんと収載できてるのか? 医事課の診療報酬収載に関してはかねがね疑問・問題に上がっている。コレはきちんと調査してもらわないと困る。
 夕方にエコー機のメーカー担当者が来る。課題点をいくつか修正してもらいつつ,また更に取扱説明を受ける。
 今日は神経内科・内科部長の送別会。今年度いっぱいで熱海に移ると言う。事情は不明。
 正直,あまり世話になった気はしないし,どちらかと言えば苦手な先生。体裁で出席。赤字決算見込みなので迷ったのだが。
 22時過ぎに帰宅。帰宅して,アパートの契約更新の書類に目を通す。契約更新はするつもりだが,保証人が立てられない(これまでは実父を保証人としていた)。昨年の後半にこれまでのことを精算して「完全決別」を宣言したので,「アパートの契約更新のためだけに,今更のように…」と言う頼り方はしたくない。
 なんとかオーナーに交渉をしたくメールを書き始めるが,行き詰まってやめた。書類の方が良いのだろうけど電話で交渉してみるつもりにすることに落ち着いた。こんな事で少し時間を食う。
 このために,就寝時刻も遅くなる。0時過ぎにはなるだろう。明日はきちんと起きられるだろうか?(起きなきゃならないが)
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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