ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/24(Wed) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は送別会で帰りが遅くなり,床に就くのも遅くなってしまった。
 朝はなかなか起きられず,今日はかなりギリギリまで起床できなかった。
 お酒を飲んでいたこと,床に就いたのが遅かったこともあるが,中・長時間型はもしかしたらロヒプノール2mg 2Tでも多いのかも知れない気がしてきた。今夜は2mg 1T+半錠で3mgにしてみようか?(処方では2mg 1T+1mg 1Tとなる)
 日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。
 昼間に主任から1枚の紙を渡される。4月に行われる血管エコーの勉強会の申込書だった。重ね重ね「あなたにだけだからね。私はあなたに頑張って欲しいの」と言われた。揉めながらも一番自分のことを買ってくれているようだ。
 夕方になっていきなり「今日はPSGがある」と言う話が舞い込んできた。CEさんも知らなかったらしく,どうやら依頼医がオーダーし忘れていたらしい。しかも当番は自分。いきなり言われても困る。色々予定ややりたいこともあったのに(結婚式の画像を金曜までには整理して補正して手作りViewerを作りたかった)。「誰かに変わってもらうはっきりとした理由」と言うモノはないので,仕方なく請け負うことにしたが。
 なんとか20時前には終了して検査室に戻る。
 昨日,アパートのオーナーから封書が届いていた。契約更新の手続きの書類。前回は適当に書いても済んだのだが,今回は保証人の直筆の書類と印影が必要。今まで父親を保証人にしていたが,昨年夏に何度かコンタクトを取るようになったが,やはり精神的にツラく,はっきりと父母には絶縁を申し渡した。「アパートの更新のためだけには協力して」と言うムシの良いコトはしたくないし,借りや恩を作りたくもない。保証人代理サービスを利用しようと考えた。
 PSGを終えて調べていると,主任が声を掛けてきたので,ワケを話すと,「仕事頑張るなら保証人引き受けるよ」と言ってくれた。職場関係の人,いわば他人にお願いするのは気が引けるものの,背に腹は返られない。「引き受けてくださるならお願いします。一応書類を持ってきます」とお願いする方向とした。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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