ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/25(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日はPSG検査が突然は入り,帰りが遅くなった。
 なるべく早く写真を整理・編集したいので,とりあえず補正の作業だけをしたが,70枚以上あるので結構時間が掛かった。
 このため,23時とまた床に就くのがだいぶ遅くなった。早めに寝付きたいのでワイパックス2T服用。ロヒプノールは1mg錠が見つかったので,1mg 1+2mg 1T=3mgにしてみた。
 朝はなかなか起きられない。最初の目覚ましで覚醒して,起きれそうな感じはするのだが,眠気が残る。熟眠感はあるようだが,残眠感があるようだ。今日もなかなか起きれずにギリギリの時間となってしまう。
 日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。
 アパートの契約更新に伴う保証人の件は,正式に主任が了承してくれた。非常に助かる(もう頭が上がらないな)。
 今日は食材があるのでスーパーには寄らずに帰宅した。なのでお酒は買っていない。しかし物足りない気分を感じる。やはり依存気味なのか。
 また床に就くのが遅くなりそうだが,今日は補正した写真を整理する作業をしようと思う。
 明日は検査室有志と循環器内科医とともにアルバイ娘の送別会の予定。本来ならばこの時に写真が渡せれば良いのだが,とても間に合いそうにない。この週末を利用して最終完成型として週明けか最後の日に渡そう。そのためには送別会でもあまり飲みすぎないようにして,週末にしっかりと活動できるようにしておきたい。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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