ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/13(Sat) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は少し作業をしたが,今日の午前に消化器内科で検査があるので,休み前ながら早めに床に就くことにした。23時に就寝。
 今日の検査は10時半前から。腹部エコーを受けてから胃カメラを受ける予定。
 中性脂肪が高く肝酵素も高い状態で,何年か前のエコーでは「脂肪肝」とされた。その後も自分で時折エコーで診ていたのだが脂肪肝の状態は継続していて,一時はかなりの程度になっていた。この所は自分では診ていなかったのだが,今回の検査では「脂肪肝ではなくなった」と言う。画面を見せてもらったが,確かに肝腎コントラストは肝≒腎であった。
 その後に久々の胃カメラ。もう4~5年振りだろうか。施行医が「ウマくカメラを飲むコツ」を事前に説明してくれたのだが,やはりツラい,とてもツラい,かなりツラい,とにかくツラい。それほど「食道に入るまで」がツラいのだ。なんとか食堂に入ってもツラい。胃に入ると少し楽になるがまだツラい。そして更に奥の幽門部まではいるとまたツラくなる。

 胃カメラの結果では「幽門部に索状の出血痕があり胃炎と言える。噴門部が広がって上に上がっており,食道裂肛ヘルニアとなっいる。噴門部にも発赤があり逆流食道炎と言える。またポリープが見つかった。見た目上は良性と思われるが念のため病理検査をするので生検する」とのこと。
 以前の胃カメラでも同様に「噴門部の発赤,噴門部が広がっていて逆流しやすい構造」と指摘されていた。
 何年かぶりに検査を受けたのだが,逆流性食道炎のはっきりとした原因が示され,ポリープも発見された。やはり定期的に検査した方が良いと感じた。
 その後にPCショップに出掛けた。このショップではPCの無料診断をしてくれるので「VGAポートの不具合」を診てもらう。
 結果は「ポート周りに不具合があり,マザーボードの交換が必要でしょう。5万~6万くらいですかね」とのこと。ただ以前にVAIOのマザボを交換した時は9万かかったので,その程度で済むとは言い切れない。何より預かり修理は困る。不具合はVGAポートだけ。今は5~6千円でUSB-VGAアダプタが出てる。それを購入してしのごうと思う。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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