ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/16(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は少し遅く21時半に床に就く。その後0時頃に中途覚醒。なかなか寝直せない。ワイパックス2T追加するが落ち着かず,エバミール2T追加してようやく寝付く。
 朝はなかなか起きられなかった。熟眠感はあるが残眠感を感じる。ギリギリ近くまで床から上がれなかった。
 日中は安定,仕事も順調。今日は少し忙しかった。
 また同僚君の干渉を受ける。ちょっと雑用をしていたのだが「何,ボケーッとしてるんだよ,飛び込みが2件もあるじゃないか」と言われる。
 雑用の方が優先度は確かに低い。状態をよく見てなかったのも否めない。しかし「ボーっとしてる」と言う物言いにムッとする。そもそもその雑用も同僚君がしていた作業を引き継いだモノだったのだが。
 それを言うなら,先日エコー室から主任がヘルプを要請した時の彼は何をしていたというのだ? ウチがしていたのは「仕事上の雑務」。彼がしていたのは「私用の雑務」。しかも夕方が近付けば仕事から手を引くクセに。
 面倒だし,落ち度がないワケではないので,「あぁ」としか返事はしなかったが。
 なんだか最近は夕方からの気分が落ち着かず,一日を振り返ってはムッとすることが時々ある。このためかついついお酒を少し買ってしまっている。
 1缶ずつであれ,継続的に飲酒していると血液データはかなり悪くなるコトは分かっている。このままではまた血液データは悪くなるだろう。脂肪肝を返上したが舞い戻るハメになるだろう。どこかで歯止めを利かせなければならないとは思う。

・脂肪肝
 3/13の腹部エコーでは脂肪肝返上。確かに画面上では肝腎コントラスト 肝≒腎であったが,職場で自分で診てみると,まだ肝≧腎に見える。
 消化器内科では「脂肪肝改善」となったが,再確認では脂肪肝の様子は呈しているようなので,脂肪肝に準じた治療策を継続した方が良いと思う。

・BPの変動
 週末はv/cしていない。今朝もなかなか起きれずにv/cできなかった。継続的にv/cできる体制を整えたい。
 夕のBP 128/76とやはりやや高め。継続的な経過観察は必要と思う。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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