ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/10(Wed) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日はまた少し作業をしてしまって,22時半と床に就くのが遅くなってしまった。その後0時過ぎに目を覚ます。それまでは浅い睡眠をしていた感じ。その後なかなか寝付けずに少し作業をして寝直して2時過ぎに寝直せたと思う。
 朝は6時半過ぎに目を覚ますがなかなか起きられず。その後に何回か目覚ましアラームが鳴るがやはりなかなか起きられず。熟眠感はあるものの残眠感を感じる。0時に起きた後になかなか寝付けずにいたので残眠感を感じて起きれなかったのだろう。
 7:30にはなんとか無理矢理起きてベタナミン2T服用。朝の雑務と支度をしてそれなりの時刻に出勤。
 日中は安定,仕事も順調。今日は忙しかった。仕事に切れ目がない。しかも難しい症例が多かった。
 仕事にと切れ目がないのは主任の差配によるもの。「この検査,○○さんばかり。だからあなたがやりなさい」と言われて詰め込み状態になった(同僚君の方がよっぽど携わる機会が少ないのだが)。別の技師が「ゐぬさんの割当が多すぎない?」と指摘するも変わらず。
 午後の仕事も予約分はあったものの,それを終えてからすぐの飛び込みの分を割り当てられる。検査後診察の検査だったのでほとんど余裕はない。しかも難しい症例で検査にもレポート作成にも時間も掛かりそう。それでも詰め込まれる。
 結局,予約分の検査があまりにも時間が掛かったので,他の技師に変わってもらえたのだが。
 今日はホントに疲れた。難しい症例が多かったし,一方的に詰め込まれてちょっと不満を感じる。
 帰宅したらDellからキーボードユニットが届いた。早速換装。目論見通り症状は改善。制御ユニットではなくキーボードユニットの問題で済んだ。
 あとはVGAポートの問題だな。

・BPの変動
 朝のBP 122/88と落ち着いている。夕のBP 129/80とまだ少し高い。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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