ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/09(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日はまた少し作業をしてしまって,22時と床に就くのが遅くなった。
 寝付きに自信がなく,ワイパックス2T服用。すんなり寝付けた。1時頃に中途覚醒するがすぐに寝直せた。
 6時半に早朝覚醒。だが起床に至らず。7時前のアラームで起床した。割と余裕のある朝だった。それなりに早い時間に出勤できた。
 日中は安定,仕事も順調。今日は少しだけ忙しかった。
 心電図について,ファイリングサーバーで見る画面と電カルで見る画面の相違の原因に偶然気付いた。電カルでは付加コメントか一部表示されないのが気になっていたのだが,配信画像設定の一部にチェック漏れがあったのが原因。修正設定して再配信すると電カルでも付加コメントがきちんと表示された。
 そのコトを報告すると,「どうしてそう言うコトになっていたのか?」「ちゃんとメーカーに対応を求めなさい」と言われ,メーカーに電話するが担当者不在。もう定時なので「明朝に連絡をしてもらう」と言うコトにしたのだが,「ちゃんと早く連絡をもらえるようにしなさい」「きちんと時刻指定をしなさい」と指示を受けたり,また「どうしてそう言う自体になっていたのか?」となぜか自分が責められる。
 付加コメントが必要になった時に,概ねの設定をしたのは確かに自分だが,その後にメーカー担当者に確認をしてもらっている。それでも「オチ」があると言うコトは「メーカー担当者のチェック漏れ」だと思うのだが,なぜか責任の所在が自分になっている感じ。
 気になっていたコトを偶然発見して修正設定したのに,なぜ自分の責任になるのだろう。

・BPの変動
 朝のBP 122/99と一見落ち着いて見えるが,DBPが異常に高い。夕のBP 127/79とやや落ち着いている。朝のDBPの高さが気になる。
 引き続き経過を追う。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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