ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/04(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は講習会の資料作成の作業をしてほぼ完成になったが,そのために22時半過ぎと床に就くのが遅くなってしまった。何となく寝付ける自身がなかったのでワイパックス2T追加して床に就いた。割とすんなり寝付けた。
 1時頃に中途覚醒をするがすぐに寝直せた。
 6時半過ぎに早朝覚醒をするが,ここで寝直すと起きれないと思い,起きてしまうことにして,眠気防止のためにベタナミン2Tを服用した。
 朝の時間が長く確保できたので色々できた。出勤もそれなりに早くできた。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。少し難しい症例があった。
 昼のうちに主任に講習会の資料をチェックしてもらう。少し直すところがあり,また相応しくない画像などもあるので,午後の検査で何とか相応しい画像になるような症例に期待をした。
 夕方から,年末に納品されたエコー機の更なる取扱説明を受ける。
 それを終えて19時頃から,再度,講習会の資料を主任にチェックしてもらい,内容の精査と,午後の検査で得られた症例画像を検討した。
 一応,午後の検査で良い画像が得られ,綿密にチェックをしてもらって改善点をまとめた。
 1つ疑問点があったので,他院の著名な先生に指導を仰ぎたく,間際ながら連絡を取ってみたいと思った。明日の適当な時間に電話をして伺おうかと思ったが失礼すぎる気もして,主任に相談すると「とりあえずメールをしておいて。用事で夕方に会うかも知れないのでその時に電話をするからその時に尋ねてみると良い」と言われた。
 一通り終えたのは20時前。退勤は20時過ぎとなる。
 明日には完成しておきたいので,これから帰宅してから作業をして完成をさせるつもり。
 かなりお腹が空いているが,食事に時間を掛ける余裕はない。「つまみながら作業できる食事」をコンビニで調達しようとした。
 ルーチンワークすら今日はほとんどしないで作業に集中することにする。それでも床に就くのは0時を過ぎてしまうかも知れない。何時になるか想像もつかないが仕方ない。
 ただ,明朝にしっかり起きれるかが疑問だが。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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