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・V/C(AM):
BT 37.9,kot 1。
熱感・冷感あり,喉荒れ状態。
・ダルい:
S:
ダメだ…夕べ眠れなくて…朝も熱があるし喉が荒れて声が出ない。
O:
明け方に入眠。朝のBT 37.9と微熱。声がれしており,仕事は休ませてもらう。
A:
精神的なブルーマンデー状態と風邪が原因か?
P:
感冒薬p/oして昼過ぎまで寝る。
・復活:
S:
昼過ぎまで寝てたらすっきりしました。喉も平気です。気分も悪くない。
O:
昼過ぎに起床。声も普通に出ており,BT 36.5と平熱。
・V/C(PM):
BP 132/81,P 120,BT 36.5,kot 2。
tachucardia(+),palpitation(-)。
最近,BP落ち着きつつあるが,tachycardia傾向。palpitation自覚はあまりない。
・明日への不安:
S:
明日はちゃんと出勤しなきゃいけないよね,ツラいな。
O:
翌日の出勤に対して不安感あり,情緒不安定からリスカしている。
P:
抗不安薬p/o,早めの眠剤で安定した翌朝を目指す。
・中途覚醒:
3時頃に中途覚醒。
S:
目が覚めちゃった。眠れるかな…眠気がない。しょうがないから起きていようかなぁ…。
明日が通院日だから,明日のつらさだけを乗り越えればいいし…。
O:
2時過ぎに中途覚醒するも,再度寝付けず。「起きている」と言うことにしてソファーにもたれかかる。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
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ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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