ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/27(Thu) 忍者ブログ
 
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・不安感:
S:
 上司から異動の話を聞きました。異動にはならないとのことです。密かに期待してつつムリだとも思っていましたが…。
 4月から上司が替わり,特に主任との関係性を考えると心配です。
O:
 自身の異動はないとのこと。
 その中で,上司の異動あり,特に主任との関係性を心配している。
A:
 「異動なし」は期待はしつつも覚悟はしていたので仕方のないこと。
 主任と新しい上司の関係性については案じてもしょうがないこと。自身が大きな影響を受けないようにすることを考えるべき。
P:
 「仕事自体は好き」と言う側面から「異動はなし」と言うことを「好きな仕事を続けられる」と逆転発想できるようにする。
 新しい上司については,怠惰・干渉という面があることから初代上司とのオーバーラップが気になる所だが,顔を合わせると話しかけられることから悪印象はないと思われる。新しい上司とはウマくやっていくようにする。
 主任と上司の関わりについては,あくまで「他人事」として処理をし,「好きな仕事を続けられる」と言う発想から,自分の職務に専念することで巻き込まれから回避していく。

・V/C(PM):
 ・BP 135/95,P 97,BT 35.8,kot 0。
 SBP落ち着いているもののDBP高値続いている。週末に内科受診を検討。
 tachycardia(+),palpitation(-)。
 kot 0だがAMには出ている。軟便ではない。

・衝動について:
S:
 異動のこと,期待しつつも覚悟はしていた。でも管理職人事を考えると不安。不安ゆえに衝動が止まらない。
O:
 異動・管理職人事に不安感を覚え,不安定状態から不穏状態に陥り,リスカもする。
A:
 期待しつつも覚悟はできていたのだから「仕事自体は好き」と言う気持ちを大事にしていく必要がある。
 管理職人事は,とにかく案じてもしょうがないこと。
P:
 先述「不安感」と同様の対応。
 新しい上司とウマくやっていくこと,「仕事自体は好き」という意識から自身の職務に専念すること,管理職人事は他人事と割り切ること。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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