ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/31(Mon) 忍者ブログ
 
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・V/C:
 BP 137/92,P 78,BT 36.0,kot 1。

・寝起きについて:
S:
 今日はすっきり目覚めました。夕べは中途覚醒もなく,寝付きも良かったです。
O:
 昨夜は寝付きよく,中途覚醒もなく,今朝はスッキリと目覚める。熟眠感(+)。
A:
 昨日からハムスターを飼育。それが精神面でプラスに働いて落ち着いたのではないか? そのために良眠できたと思われる。
P:
 「ともに暮らす家族がいる」と言う意識を持つことで,精神の安定化を図る。

・V/C:
 BP 136/96,P 79,BT 35.7,kot 1。
 DBP高値続いている。

・明日への不安:
S:
 明日から上司が替わります。なんだかんだで今までの上司にはだいぶ救われていたと思う。
 新しい上司は「仕事はしない」と言うのはよく知っているが,「管理職としての仕事もしない」と言うことを聞いて,発症のきっかけとなった初代上司を思い起こして不安になりました。
O:
 年度替わりで上司交代。
 新しい上司が,発症のきっかけとなった初代上司を連想させるため,帰宅後に不安定になる。衝動も抑えられずにリスカする。
A:
 新しい上司の勤怠を危惧しているようだが,現在は周りの職員が違い,自分だけで闘う必要はない。
 しかし多忙時に不穏状態になる可能性考えられるため,適宜休養をとる必要がある。
P:
 「周りの環境が違う」と言うことを意識すること。また適宜休養をとる。
 再びペットを飼育し始めたので,「家庭」と言う意識も持っておきたい。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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