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・V/C(AM):
BP 135/95,P 83,BT 34.6,kot 2。
・V/C(PM):
BP 133/78,P 107,BT 36.2,kot 2。
tachycardia(+),palpitation(-)。
・寝込む:
S:
最近にしては珍しく寝込みました。今日はプラゴミの日だから7自販に起きてゴミ出しをして。少し寝るつもりが夕方になっていました。
O:
ゴミ出しのために7時半に起きる。夕べは中途覚醒なく熟眠している。
ゴミ出しのあとに横になっていたら,起きたのは18時前だった。
A:
中途覚醒なく熟眠できたのは良い睡眠状態。
ただし,その後の寝込みとも併せると疲労状態にあるのではないか?
P:
明日も寝込み気味であれば,近日中に一度休暇をとって休養する。
・衝動について
S:
いい加減スタッドレスタイヤをサマータイヤに履き替えたくて出掛けた。
帰りに不安定になり,衝動的な状態になると思ってドライブに出掛けた。衝動的な状態ではあるが飛ばしたりはしてない。
かなり長いこと走ったので帰ってきたけど衝動が治まらずリスカした。
O:
タイヤ交換で出掛けるが,帰途にて不穏状態に。
ドライブで気を紛らわせようとする。特に危険行動なし。しかし帰宅後も衝動が抑えられずにリスカする。
A:
疲労に加えて不安定状態にあるのか?
P:
近日中に休養をとるようにする。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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