ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/30(Sun) 忍者ブログ
 
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・V/C:
 BP 132/82,P 109,BT 36.5,kot 0。
 BP落ち着いている。tachycardia(+),palpitation(+)。

・不規則な睡眠:
S:
 深夜まで起きていて,それから床に就いたんだけど眠れなくて朝が来た。それからはなんとか眠れて昼過ぎに起きた。
O:
 3時過ぎまで起きていた。その後,床に就くが寝付けず,最終的には7時頃に寝付く。その後14時頃に起床。
A:
 休日ではあるが,夜更かしの度が過ぎると思われる。
P:
 休日であっても,せめて2時までには床に就くようにしたい。

・ハムスターを飼う:
S:
 ホームセンター巡りをしていたら目を奪われて思わずハムスターを飼いました。1匹だけです。
O:
 起床後,活動状態にするためにドライブ。ホームセンター巡りをする。
 その際に,ハムスターに目を奪われて1匹購入。
A:
 ペットを飼うことで,生活リズムの安定,虚無感・孤独感の払拭に繋がると考えられ,衝動的な購入ではあるが,良い方向に向かうと考える。
P:
 ペットとともに暮らすことを通じて,精神及び生活リズムの安定化を図る。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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